Supreme Court dismisses appeal against NFZ refusal to refund prescriptions lacking patient identification data.

Sygn. akt V CSK 103/09

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 października 2009 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Lech Walentynowicz (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Krzysztof Strzelczyk

SSN Katarzyna Tyczka-Rote

Protokolant Piotr Malczewski

w sprawie z powództwa „C.” Spółki z o.o. w W. i „M.” Spółki

z o.o. w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 14 października 2009 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej „C.” Spółki z o.o.

od wyroku Sądu Okręgowego w W.

z dnia 17 października 2008 r.,

1.) oddala skargę kasacyjną;

2.) zasądza od strony powodowej na rzecz strony pozwanej

kwotę 1800, zł (jeden tysiąc osiemset) tytułem zwrotu

kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 17 października 2008 r. oddalił apelacje

powodów „C.” – spółki z o.o. i „M.” spółki z o.o. od wyroku Sądu Rejonowego z dnia

31 marca 2008 r.

Sąd II instancji podzielił stanowisko Sądu I instancji, że pozwany Narodowy

Fundusz Zdrowia był uprawniony do odmowy refundacji przedstawionych przez

powodów, prowadzących apteki, recept bezpłatnych i częściowo płatnych,

niezawierających danych o osobie pacjenta lub zwierających dane nieczytelne,

a dokonana już refundacja była świadczeniem nienależnym, uzasadniającym

żądanie zwrotne. Tym samym zostało potwierdzone uprawnienie pozwanego NFZ

do potrącenia z bieżących świadczeń refundacyjnych nienależnie zrealizowanych

wypłat na rzecz spółki z o.o. „C.” w wysokości 50 844,13 zł oraz na rzecz spółki z

o.o. „A.” w wysokości 2 316,70 zł (art. 498 k.c. w związku z art. 410 § 2 k.c.).

Pozwana spółka C.” wniosła w skardze kasacyjnej o uchylenie zaskarżonego

wyroku w zakresie jej dotyczącym i uwzględnienie powództwa o zapłatę 50 844,13

zł, ewentualnie – o uchylenie wyroku w części zaskarżonej i przekazanie sprawy

Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania.

Skarżąca nie kwestionowała ustaleń faktycznych ani oceny dowodów

dokonanych w obu instancjach, powołując się wyłącznie na naruszenie prawa

materialnego przez błędną jego wykładnię, a mianowicie:

-

§ 2, 3 i 17 rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r. w sprawie

recept lekarskich (Dz. U. Nr 51, poz. 535 ze zm.) oraz z dnia 10 maja 2003 r.

w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 85, poz. 785 ze zm.);

-

§ 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie

wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów farmaceutycznych (Dz. U.

Nr 183, poz. 1531);

-

art. 96 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U.

z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.);

-

art. 57, 58 i 125 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze

zm.);

-

art. 35, 37 i 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027 ze zm.).

Pozwana zarzuciła, iż Sąd Okręgowy bezpodstawnie zaaprobował odmowę

refundacji leków wydanych na podstawie recept niezawierających danych pacjenta

lub zawierających nieczytelne dane, mimo iż przesłanką refundacji jest tylko

realizacja recepty na rzecz uprawnionego oraz przedstawienie prawidłowo

sporządzonego zestawienia zrealizowanych recept. Zakwestionowała też uznanie –

jej zdaniem – przez Sądy orzekające, że takie recepty są nieważne. Doszło w ten

sposób do naruszenia konstytucyjnych zasad ochrony zdrowia (art. 68 Konst.) oraz

praw i wolności obywatelskich (art. 31 ust. 3 Konst.), co nie powinno mieć miejsca

w demokratycznym państwie prawnym (art. 2 Konst.).

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Refundacja leków bezpłatnych i częściowo płatnych mieści się w sferze

świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stosunek

prawny ubezpieczenia zdrowotnego jest złożony i w jego ramach mieści się

gwarancja państwa dostępu obywateli do tańszego leku. Jednocześnie państwo

gwarantuje osobom fizycznym i prawnym prowadzącym apteki wyrównanie różnicy,

jaka powstaje między rynkową ceną leku lub wyrobu farmaceutycznego a jego ceną

„ulgową”

adresowaną

do

ubezpieczonego

pacjenta.

Między

podmiotami

prowadzącymi apteki a Narodowym Funduszem Zdrowia nie są zawierane umowy

dotyczące refundacji leków, ich wzajemne relacje zostały w sposób wyczerpujący

unormowane w przepisach ustawowych oraz w przepisach wykonawczych

wydanych na podstawie ustaw. W rozpoznawanej sprawie miały zastosowanie

w szczególności: art. 125 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.),

art. 36, 37 i 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), art. 45

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty (Dz. U. z 2002 r.

Nr 21, poz. 204 ze zm.), art. 96 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo

farmaceutyczne (Dz. U. Nr 126, poz. 1381 ze zm.), a także przepisy

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r. w sprawie recept

lekarskich (Dz. U. Nr 51, poz. 535 ze zm.), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

10 maja 2003 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 85, poz. 785 ze zm.)

i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie

wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 183,

poz. 1531). Z przepisów tych wynika, że warunkiem uzyskania refundacji jest

przedstawienie (w okresach dwutygodniowych) zestawienia zrealizowanych recept

sporządzonych zgodnie z przepisami, zawierających m. in. dane dotyczące

uprawnionego pacjenta, któremu lek (wyrób farmaceutyczny) został wydany.

Narodowy Fundusz Zdrowia ma obowiązek dokonać wypłaty refundacyjnej

w terminie 15 dni.

Roszczenie refundacyjne podmiotów prowadzących apteki wynika z ustawy,

ale ma charakter cywilnoprawny, ustawa może bowiem wprost kreować

zobowiązanie będące podstawą prawną takiego roszczenia. Funkcjonuje ono

między równorzędnymi podmiotami w sytuacji, w której nie został ustanowiony

odrębny tryb rozstrzygania sporów wynikłych na tym tle (art. 2 k.p.c. w związku

z art. 1 k.c.).

Precyzyjne i wyczerpujące uregulowanie w ustawach i rozporządzeniach

wykonawczych warunków i sposobu refundacji oznacza, że strony tego stosunku

prawnego nie mogą go korygować. Jeżeli zatem powódka domagała się refundacji,

musiała przedstawić recepty sporządzone zgodnie z obowiązującymi przepisami,

zawierające m. in. czytelne dane dotyczące osoby pacjenta, umożliwiające jego

identyfikację. Te ustawowe wymaganie jest nieuciążliwe, a przy tym racjonalne,

ponieważ umożliwia (tylko przy jego spełnieniu) sprawdzenie uprawnień do

pobrania preferencyjnego leku oraz do korzystania z ubezpieczenia społecznego.

Zapewnia zatem rzetelne i celowe wydatkowanie świadczeń ze środków

publicznych.

Umożliwia

ponadto

sprawne

wycofanie

leku

w

razie

takiej

konieczności. Kontestowanie przez powódkę tego obowiązku jest niezrozumiałe.

Receptę wystawia wprawdzie lekarz, ale ustawowym obowiązkiem aptekarza

jest sprawdzenie jej pod kątem obowiązujących wymagań. Sąd Okręgowy trafnie

zauważył, że właściwe dla tej sprawy przepisy nie pozwalały wydającemu lek na

dokonanie uzupełnienia w recepcie danych pacjenta i zobowiązywały do odmowy

realizacji recepty na zasadach preferencyjnych. Po wejściu w życie rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97,

poz. 646 ze zm.) aptekarz może uzupełnić te dane, ale gdy nie wykorzysta takiej

możliwości – mimo istniejących braków – recepta nie może być refundowana.

Niesłuszny jest zarzut powódki, że Sąd Okręgowy uznał zakwestionowane

recepty za nieważne. Takie stanowisko nie zostało wyrażone. Co więcej, Sąd ten

podkreślił, iż rozpoznawana sprawa dotyczy wyłącznie pozamedycznego problemu

refundacji recept, czyli odpłatności za wydane leki. Nie zasługują również na

aprobatę zarzuty dotyczące „blokowania świadczeń ochrony zdrowia” i naruszania

różnych praw konstytucyjnych. Zakwestionowane recepty mogły zawsze być

zrealizowane w sposób niepreferencyjny. Oczywista i zrozumiała była praktyka

pouczania pacjentów przez aptekarzy, że takie recepty powinny być uzupełnione

przez lekarzy albo zrealizowane za cenę rynkową.

Strona skarżąca nie kwestionuje ustaleń sądowych, miarodajne jest zatem

potwierdzenie w postępowaniu sądowym niemożności zidentyfikowania danych

pacjentów na podstawie zakwestionowanych recept. Nie odnotowano również

nagłej konieczności wydania leku; zawsze istniała możliwość uzupełniania recepty

o niezbędne informacje.

Trafnie Sąd Okręgowy stwierdził, że w rozpoznawanej sprawie powódka

mogła udowadniać, że leki na podstawie zakwestionowanych recept trafiły do rąk

osób uprawnionych (art. 6 k.c.). Takie dowody nie zostały jednak zgłoszone.

Wydatki ze środków publicznych muszą być prawnie uzasadnione. Powódka

mogła je uzyskać po spełnieniu wyraźnych, jednoznacznych wymagań. Skoro nie

spełniała ich w zakwestionowanym przez pozwany NFZ zakresie, wypłacone z tego

tytułu świadczenia refundacyjne okazały się nienależne (art. 410 § 2 k.c.).

Z przedstawionych przyczyn należało oddalić skargę kasacyjną (art. 398 14

k.p.c.) oraz orzec o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 98 i 108 § 1 k.p.c.).

md