Insurance court allows private sector surgery costs when public wait times significantly extend disability duration.
Finlandia (FI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAThe insurance court overturned the insurance company's refusal to cover full costs of a private sector shoulder surgery. The insured argued that severe public sector waiting times forced a delayed operation, causing prolonged disability and loss of income. The court ruled that the new law permits full reimbursement for private care when public wait times materially extend the duration of work incapacity.
Regesto Legislator
Generato dall'IATapaturmavakuutuslain 15 § 2 mom.; Korvauksena maksetaan erikoismaksuluokan kustannukset, jos julkisen sektorin odotusajan olennainen vaikutus työkyvyttömyyden kestoon tekee yksityissektorin hoidon perustelluksi.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IATesto completo
A:lla oli oikeus täysimääräiseen korvaukseen erikoismaksuluokassa tehdystä leikkauksesta aiheutuneista kustannuksista ottaen huomioon vamman laadun ja julkisen sektorin pitkän odotusajan vaikutukset työkyvyttömyyden kestoon.
Esitiedot
A oli 7.1.2002 työssään pudonnut 1,5 metrin korkeudelta lattialle kyljelleen, minkä seurauksena hänelle oli aiheutunut oikean olkapään kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma. Lääkärinlausunnossa oli suositeltu operatiivista hoitoa yksityissektorilla, koska julkisella sektorilla oli pitkät jonot.
Vakuutuslaitos katsoi lääkärinlausunnossa ehdotetun toimenpiteen tapaturmavakuutuksesta korvattavaksi todeten kuitenkin, ettei A:lle korvata kaikkia niitä kustannuksia, joita hänelle toimenpiteestä aiheutuu, jos toimenpide suoritetaan yksityissektorilla. Edelleen se totesi, että A:lle korvataan toimenpiteestä sen verran, mitä julkisen sektorin sairaala voisi häneltä periä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen mukaan eli sairaalan poliklinikka- tai hoitopäivämaksun. Erikoismaksuluokan maksua ei korvattaisi.
Tapaturmalautakunnan ratkaisu
Tapaturmalautakunta hylkäsi A:n valituksen.
Tapaturmalautakunnan perustelut
Tapaturmavakuutuslain 15 §:n 4 momentin mukaan sairaanhoitoa on annettava tarpeettomia kustannuksia välttäen vahingoittuneen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta.
Vakiintuneessa oikeuskäytännössä 15 §:n 4 momenttia on sovellettu siten, että tapaturmavakuutuslain nojalla korvattavaa sairaanhoitoa on pääsääntöisesti annettava terveydenhuollon julkisen sektorin yleisessä maksuluokassa, ellei ole esitetty jotain erityistä syytä sille, miksi sairaanhoito tulisi antaa yksityispotilaana. Tällaisena syynä on pidetty esimerkiksi vamman vaatimaa hoidon kiireellisyyttä.
A:n olkapää on leikattu 5.6.2002 julkisen sektorin sairaalassa erikoismaksuluokassa. Toimenpide ei ole asiakirjoissa olevan lääketieteellisen selvityksen ja yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella ollut siinä määrin kiireellistä tai muusta syystä tarpeellista, etteikö sitä olisi voitu tehdä tarpeettomia kustannuksia välttäen yleisen maksuluokan potilaana.
Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa
A haki muutosta tapaturmalautakunnan päätökseen ja vaati erikoismaksuluokassa tehdyn leikkauksen kustannusten korvaamista.
Vaatimuksensa perusteeksi hän esitti, että hänet asetettiin sairaalan ajanvarausjonoon maaliskuussa 2002. Hän olisi saanut ajan lääkärille vasta syyskuussa 2002 ja joutunut edelleen operatiiviseen hoitojonoon 1-2 vuodeksi. Lisäksi hän selvitti, että sairaalassa varauduttiin rajuihin supistuksiin leikkausten osalta ja vain ensimmäisen kiireysluokan potilaat hoidettaisiin. Hänellä ei olisi ollut mitään mahdollisuuksia päästä leikkaushoitoon jossain järkevässä ajassa. A korosti sekä henkisen että fyysisen työkykynsä säilymistä. Sairausloma olisi jatkunut koko ajan leikkaukseen asti. Hän ei olisi pystynyt tekemään aikaisempaa työtään eikä työpaikalla olisi ollut mahdollisuutta järjestää muuta.
Vakuutusoikeuden ratkaisu
Tapaturmalautakunnan päätös kumottiin ja vakuutuslaitos määrättiin korvaamaan A:lle tehty olkapääleikkaus erikoismaksuluokan kustannusten mukaan. Asia palautettiin vakuutuslaitokselle toimenpiteitä varten.
Vakuutusoikeuden perustelut
Tapaturmavakuutuslain 15 §:n 4 momentin mukaan sairaanhoito korvataan tarpeettomia kustannuksia välttäen vahingoittuneen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta. Korvauksena maksetaan se kustannusten osuus, josta vahingoittunut vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/92) perusteella. 1.3.2003 voimaan tulleen lakimuutoksen (143/2003) mukaan julkisen sektorin potilasmaksuosuudet ylittävät kustannukset voidaan korvata, jos se on perusteltua ottaen huomioon sairaanhoidon odotusajan olennainen vaikutus tapaturmavamman aiheuttaman työkyvyttömyyden kestoon tai muu erityinen syy.
Vakuutusoikeus katsoo, ottaen huomioon vamman laadun ja julkisen sektorin sairaanhoidon pitkän odotusajan vaikutukset työkyvyttömyyden kestoon, että A:n olkapääleikkaus erikoismaksuluokassa on ollut perusteltu ja hänellä on siten oikeus korvaukseen aiheutuneiden kustannusten mukaisesti.
Lakia (143/2003) sovelletaan sen voimaantulosäännöksen mukaan myös tapaturmiin, jotka ovat sattuneet ennen lain voimaantuloa.
Lainkohdat
Tapaturmavakuutuslaki (143/2003) 15 § 2 mom.
Osasto