Insured's Right to Appeal Tariff Dispute to Cantonal Court
Svizzera · Tribunale federale (TF / DTF) (CH)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAInsured's Right to Appeal Tariff Dispute to Cantonal Court An insured person underwent an osteodensitometry, a service not covered by the cantonal (Geneva) framework tariff, leading the treating physician to apply the CNA tariff (391 francs). The health insurer agreed to cover only 97.45 francs, relying on a recommendation from the Swiss health insurers' concordat, which the insured contested before the cantonal administrative court. The Supreme Court found that a dispute between the health insurer and the insured regarding the applicable tariff for a medical procedure, when the value has not been fixed by agreed-upon tariffs, allows the insured to choose between two paths: either directly appealing the matter to the cantonal insurance court (under Art. 86 KVG) or requiring the health insurer to file a claim against the physician with the cantonal arbitration court (under Art. 89 KVG), maintaining the jurisdictional system from the previous law. Since the Geneva Cantonal Administrative Court had jurisdiction to rule on the insured's appeal concerning the benefit amount, the Supreme Court affirmed the court's decision to hear the case.
Regesto Legislator
UfficialeRegeste Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr anwendbaren Tarif. Der Versicherte muss entweder an das kantonale Versicherungsgericht gelangen oder aber von der Krankenkasse verlangen, beim kantonalen Schiedsgericht Klage gegen den Arzt, dessen Rechnung im Streite steht, zu erheben.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
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Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited as maintaining one of the existing avenues for legal recourse under the new LAMal in tariff disputes.
Cited as maintaining one of the existing avenues for legal recourse under the new LAMal in tariff disputes.
Sentenze successive che citano questa decisione (29)
Testo completo
Urteilskopf
124 V 128
21. Extrait de l'arrêt du 17 mars 1998 dans la cause FAMA, Caisse-maladie et accidents, Lausanne, contre P. et Tribunal administratif du canton de Genève
Regeste
Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr anwendbaren Tarif.
Der Versicherte muss entweder an das kantonale Versicherungsgericht gelangen oder aber von der Krankenkasse verlangen, beim kantonalen Schiedsgericht Klage gegen den Arzt, dessen Rechnung im Streite steht, zu erheben.
Sachverhalt ab Seite 128
BGE 124 V 128 S. 128
A.- P., née en 1933, domiciliée à Genève, a subi le 15 avril 1996 une ostéodensitométrie (minéralométrie) par son médecin traitant. Cet acte médical n'étant pas prévu dans le tarif-cadre cantonal genevois, le médecin a appliqué le tarif CNA, soit 391 francs.
Par décision du 26 août 1996, confirmée le 23 septembre suivant à la suite d'une opposition de l'assurée, la FAMA, Caisse-maladie et accidents (la FAMA), n'a accepté de prendre cette facture à sa charge que jusqu'à concurrence de 97 fr. 45, en se référant à une recommandation émanant du Concordat des assureurs-maladie suisses.
B.- P. a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Genève, en concluant implicitement à ce que la FAMA fût condamnée à lui rembourser l'intégralité de la facture présentée par son médecin.
Par jugement du 8 avril 1997, la Cour cantonale a admis partiellement le recours et fixé à 377 fr. 50 le montant des prestations à charge de la FAMA.
C.- Cette dernière interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition.
BGE 124 V 128 S. 129
L'assurée intimée conclut implicitement au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. Ainsi que la recourante le reconnaît, dans le cas particulier, l'examen subi par l'intimée - une ostéodensitométrie (minéralométrie) - est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Le litige ne porte donc que sur le tarif applicable à cet examen radiologique, la valeur de cette prestation n'ayant pas encore été fixée par le Conseil d'Etat genevois conformément à l'art. 47 al. 1 LAMal, en l'absence d'une convention tarifaire.
L'examen radiologique qui est à l'origine du litige ayant eu lieu le 15 avril 1996, la contestation doit être tranchée à la lumière du nouveau droit (art. 103 al. 1 LAMal a contrario).
2. Il convient tout d'abord de déterminer la voie de droit à suivre dans un tel cas.
Selon la jurisprudence développée sous l'empire de la LAMA, lorsqu'un assuré avait une contestation avec une caisse-maladie sur l'application d'un tarif, il pouvait ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances (art. 30 et 30bis LAMA) ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral (art. 25 al. 3 LAMA) d'une action dirigée contre le médecin dont la note était contestée (ATF 97 V 20; RAMA 1995 no K 971 p. 181 consid. 2). Ce système juridictionnel n'a pas été modifié par la LAMal. En particulier, les deux voies de droit (recours devant le tribunal cantonal des assurances et action devant le tribunal arbitral) ont été maintenues (cf. les art. 86 et 89 LAMal). Dès lors, la jurisprudence précitée conserve toute sa valeur dans le cadre du nouveau droit.
Aussi est-ce à bon droit que le Tribunal administratif du canton de Genève est entré en matière sur le recours de l'assurée.