Physiotherapist Tariff Reimbursement Dispute over Diploma Recognition and Procedural Defects

Urteilskopf

119 V 309

45. Urteil vom 2. Juni 1993 i.S. X u. Y gegen Paritätische Vertrauenskommission SPV-KSK/MTK/MV/IV Solothurn und Schiedsgericht in Sachen Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg

Regeste

Art. 25 KUVG, Art. 57 UVG: Schiedsgerichtsverfahren.

- Auf eine Klage, welche vorgängig nicht Gegenstand des vertraglich vorgesehenen Schlichtungsverfahrens bildete, darf das Schiedsgericht nicht eintreten. Diese Frage hat das Eidg. Versicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen (Bestätigung der Rechtsprechung; E. 1 und 2).

- Die Versicherungsträger sind nicht befugt, im Rahmen eines Tarifvertrages ihre Rechtsbeziehung zu den Erbringern von Sachleistungen an Versicherte mittels Verfügung zu regeln (E. 3b).

- Frage offengelassen, ob die vertraglich eingesetzte paritätische Vertrauenskommission und/oder der Schweizerische Physiotherapeuten-Verband im Prozess betreffend die Anwendung der zwischen diesem Verband und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen bzw. den Versicherern gemäss UVG, dem Bundesamt für Militärversicherung sowie der Invalidenversicherung bestehenden Tarifverträge passivlegitimiert sind (E. 4a).

Art. 27 Abs. 2 IVG, Art. 19 Abs. 4 MVG. Das Schiedsgericht in Sachen Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg ist nicht zuständig zur Beurteilung der Klage von Physiotherapeuten betreffend die Anwendung des Tarifvertrages, soweit sich die Klage gegen die Invalidenversicherung und die Militärversicherung richtet (E. 4a).

Sachverhalt ab Seite 310

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A.- Mit Schreiben vom 23. Mai 1990 teilten das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen (KSK), die Medizinaltarifkommission UVG (MTK) und die Militär- sowie Invalidenversicherung (MV/IV) X mit, dass die Leistung des von ihr als Physiotherapeut

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beschäftigten Y, der weder im Besitz eines schweizerischen Diploms als Physiotherapeut sei, noch über eine diesem Diplom gleichwertige Berufsausbildung im Ausland verfüge, lediglich noch zu 50% (bzw. 37,5%) der Tarifvereinbarung honoriert werde. Verbunden damit waren der Hinweis auf die Möglichkeit zur Einreichung eines Rekurses bei der Paritätischen Vertrauenskommission des Schweizerischen Physiotherapeuten-Verbandes (SPV)-KSK/MTK/MV/IV und die Androhung, dass der Entscheid bei unbenütztem Fristablauf gelte, sobald die bei Erhalt dieses Schreibens noch laufenden Behandlungsfälle abgeschlossen seien. Dem hierauf eingereichten Rekurs gab die Paritätische Vertrauenskommission am 16. Januar 1991 nicht statt. Daraufhin liessen X und Y am 4. März 1991 beim Schiedsgericht in Sachen Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg Klage einreichen mit den Anträgen, die Entscheide vom 23. Mai 1990 und 16. Januar 1991 seien derart abzuändern, dass für die Tätigkeit von Y weiterhin der volle Tarif zu 100% (respektive 75%) angewendet werden darf; ferner sei der Klage die aufschiebende Wirkung zu gewähren.

Mit Entscheid vom 26. August 1991 wies das Schiedsgericht die Klage ab.

B.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liessen X und Y das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren in des Hauptsache erneuern; ferner beantragten sie, der Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei aufschiebende Wirkung in dem Sinne zu gewähren, dass auf jeden Fall bis zur rechtskräftigen Erledigung des Verfahrens für die berufliche Tätigkeit von Y der volle Tarif für Physiotherapeuten angewendet werden dürfe.

C.- Mit Verfügung vom 20. Dezember 1991 wies der Präsident des Eidg. Versicherungsgerichts das Gesuch um aufschiebende Wirkung ab.

D.- In ihrer Vernehmlassung beantragte die Paritätische Vertrauenskommission, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen mit der Feststellung, dass Y gemäss den vertraglichen Bestimmungen lediglich Anspruch auf Honorierung zu 50% besitze. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtete auf eine Stellungnahme.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. a) Gemäss Art. 25 KUVG sind Streitigkeiten zwischen Kassen einerseits und Ärzten, Apothekern, Chiropraktoren, Hebammen,

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medizinischen Hilfspersonen, Laboratorien oder Heilanstalten anderseits durch ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Schiedsgericht zu entscheiden (Abs. 1). Die Kantone bezeichnen das Schiedsgericht und regeln das Verfahren; der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalles hat ein Vermittlungsverfahren vorauszugehen, sofern nicht schon eine vertraglich eingesetzte Schlichtungsinstanz geamtet hat (Abs. 4).

Streitigkeiten zwischen Versicherern und Medizinalpersonen, Laboratorien oder Heil- und Kuranstalten entscheidet nach Art. 57 Abs. 1 UVG ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Schiedsgericht. Gemäss Art. 57 Abs. 3 UVG hat der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalles ein Vermittlungsverfahren vorauszugehen, sofern nicht schon eine vertraglich eingesetzte Vermittlungsinstanz geamtet hat.

Die Durchführung eines Schlichtungs- oder Vermittlungsverfahrens ist nach diesen zwingenden bundesrechtlichen Vorschriften unabdingbare Voraussetzung des schiedsgerichtlichen Verfahrens. Wird dem Schiedsgericht ein Begehren zum Entscheid vorgelegt, über das kein Schlichtungsverfahren durchgeführt wurde, so darf es jenes Begehren materiell nicht beurteilen (BGE 103 V 150 E. 2; vgl. auch BGE 114 V 326 E. 4a mit weiteren Hinweisen).

b) Nach ständiger Rechtsprechung prüft das Eidg. Versicherungsgericht von Amtes wegen die formellen Gültigkeitserfordernisse des Verfahrens (BGE 116 V 202 E. 1a, 258 E. 1, BGE 113 V 203 E. 3d, BGE 112 V 83 E. 1, BGE 111 V 346 E. 1a). Dies gilt auch für die Frage, ob vor der zuständigen Instanz im Sinne von Art. 25 Abs. 4 KUVG und Art. 57 Abs. 3 UVG ein ordnungsgemässes Schlichtungsverfahren durchgeführt wurde. Hat die Vorinstanz übersehen, dass es an einer Prozessvoraussetzung fehlte, und hat sie materiell entschieden, ist dies im Rechtsmittelverfahren von Amtes wegen zu berücksichtigen mit der Folge, dass der angefochtene Entscheid aufzuheben ist (BGE 114 V 327 E. 4b, BGE 112 V 83 E. 1, BGE 111 V 346 E. 1a, BGE 110 V 129 E. 2 und 149 E. 2b, BGE 107 V 248 E. 1b; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 73 mit weiteren Hinweisen).

2. a) Im vorliegenden Fall sind für die Beurteilung der Frage, ob dem Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht im Sinne von Art. 25 Abs. 4 KUVG und Art. 57 Abs. 3 UVG ein ordnungsgemässes Schlichtungsverfahren vorausging, zwei verschiedene Verträge massgebend. Einerseits besteht ein zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeuten-Verband (SPV) und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen (KSK) am 1. Januar 1989 abgeschlossener

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Vertrag. Dieser bestimmt in Art. 10 Abs. 1, dass sämtliche Streitigkeiten im Rahmen dieses Vertrages, die nicht gütlich unter den Beteiligten beigelegt werden können, vorgängig der schiedsgerichtlichen Erledigung einer paritätischen Kommission als Schlichtungsstelle zu unterbreiten sind. Dieser obliegt gemäss Ziffer 1 der Vereinbarung über die Paritätische Vertrauenskommission (vom 1. Januar 1989) die Beilegung von Streitigkeiten, welche sich zwischen Physiotherapeuten und Krankenkassen aus der Behandlung der im Sinne des KUVG versicherten Patienten der Krankenkassen sowie aus der Überprüfung von Diplomen ergeben. Laut Ziffer 2 der Vereinbarung besteht die Kommission aus vier Mitgliedern.

Anderseits besteht ein Vertrag vom 1. Januar 1989 zwischen dem SPV auf der einen und den Versicherern gemäss UVG, dem Bundesamt für Militärversicherung (BAMV) sowie der Invalidenversicherung auf der anderen Seite. Gemäss Art. 11 dieses Vertrages amtet als vertragliche Schlichtungsinstanz eine paritätische Vertrauenskommission. Nach Ziffer 1 der Vereinbarung über die paritätische Vertrauenskommission (vom 1. Januar 1989) besteht deren Aufgabe in der Beilegung von Meinungsverschiedenheiten, welche sich zwischen den Versicherern gemäss UVG, dem BAMV, der Invalidenversicherung und Physiotherapeuten aus der Behandlung von Versicherten bzw. aus der Überprüfung von Diplomen ergeben. Gemäss Ziffer 3 der Vereinbarung besteht die paritätische Vertrauenskommission aus sechs Mitgliedern.

b) Wie dem "Entscheid" der Paritätischen Vertrauenskommission SPV-KSK/MTK/MV/IV vom 16. Januar 1991 zu entnehmen ist, haben im vorliegenden Fall keine Schlichtungsverfahren im Sinne der Vereinbarungen zu den massgebenden Tarifverträgen vom 1. Januar 1989 stattgefunden. Aus den gesamten Akten geht insbesondere nicht hervor, dass vor den gemäss den beiden Tarifverträgen zuständigen, unterschiedlich zusammenzusetzenden Paritätischen Vertrauenskommissionen die je vorgesehenen Schlichtungsverfahren durchgeführt worden wären. Somit fehlte es - nachdem unbestrittenerweise auch kein Schlichtungsverfahren (Vermittlungsverfahren) vor dem Schiedsgericht im Sinne von Art. 6 Abs. 4 des freiburgischen Gesetzes betreffend das Schiedsgericht in Sachen Kranken- und Unfallversicherung erfolgte, vielmehr direkt nach dessen Art. 7 vorgegangen worden war (Ermittlungsverfahren) - für das schiedsgerichtliche Verfahren an einer Prozessvoraussetzung, weshalb die Vorinstanz die von den Beschwerdeführern am 4. März 1991 eingereichte Klage nicht hätte materiell beurteilen dürfen. Der

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angefochtene Entscheid ist aus diesem Grund aufzuheben (E. 1 hievor).

3. Die Aufhebung des Schiedsgerichtsentscheides bedeutet jedoch nicht, dass es beim "Entscheid" der Paritätischen Vertrauenskommission SPV-KSK/MTK/MV/IV vom 16. Januar 1991 oder bei der "Verfügung" des Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen, der Medizinaltarifkommission UVG, der Militärversicherung sowie der Invalidenversicherung vom 23. Mai 1990 bleibt.

a) Bei der als Entscheid bezeichneten Stellungnahme der Paritätischen Vertrauenskommission SPV-KSK/MTK/MV/IV vom 16. Januar 1991 handelt es sich entsprechend der dieser Instanz obliegenden Aufgabe um einen Vermittlungsvorschlag; dieser wird nur mit der (ausdrücklichen oder stillschweigenden) Anerkennung durch die beteiligten Parteien rechtsrelevant im Sinne einer Streiterledigung. Durch die Klageerhebung wird er hinfällig und bedarf daher im gerichtlichen Verfahren keiner formellen Aufhebung (BGE 110 V 350 E. 3; RKUV 1984 Nr. K 583 S. 143).

b) Die Mitteilung vom 23. Mai 1990, mit welcher das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen, die Medizinaltarifkommission UVG und die Militär- sowie die Invalidenversicherung X eröffneten, dass die Leistung von Y lediglich noch zu 50% (bzw. 37,5%) der Tarifvereinbarung honoriert werde, ist in Verfügungsform gekleidet. Dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen, der Medizinaltarifkommission UVG, der Militär- sowie der Invalidenversicherung fehlt indessen die Befugnis, im Rahmen eines Tarifvertrages ihre Rechtsbeziehungen zu den Erbringern von Sachleistungen an Versicherte mittels Verfügung zu regeln (vgl. ZAK 1986 S. 541 ff., siehe auch BGE 114 V 326 E. 4a; ferner GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY, Les tribunaux arbitraux institués par l'art. 57 LAA, in: SZS 1989 S. 301). Streitigkeiten, die sich bei der Anwendung von Tarifverträgen ergeben, sind vielmehr den vertraglich vorgesehenen Schlichtungsinstanzen zu unterbreiten und - falls keine Einigung zustande kommt - auf Klage hin vom zuständigen Schiedsgericht zu entscheiden. Da die eingangs erwähnten Versicherungsträger im Rahmen der vorliegend interessierenden Tarifverträge nicht befugt sind, ihre rechtlichen Beziehungen zu den Beschwerdeführern verfügungsweise zu regeln, ist die Verfügung vom 23. Mai 1990 als nichtig zu erachten (BGE 114 V 327 mit Hinweisen). Eine formelle Aufhebung im vorliegenden Verfahren ist daher ebenfalls nicht erforderlich.

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4. a) Parteien des Schiedsgerichtsverfahrens gemäss Art. 25 KUVG und Art. 57 UVG sind einerseits die Krankenkassen und Unfallversicherer und anderseits die Leistungserbringer. Es erscheint daher fraglich, ob die Beschwerdeführer zu Recht die paritätische Vertrauenskommission eingeklagt haben und ob das kantonale Schiedsgericht zu Recht deren Passivlegitimation sowie diejenige des Schweizerischen Physiotherapeuten-Verbandes bejaht hat, der im Rubrum des angefochtenen Entscheides als Beklagter angeführt ist (vgl. BGE 110 V 347). Diese Fragen können jedoch offengelassen werden, nachdem der Schiedsgerichtsentscheid aus den in Erwägung 2 hievor dargelegten Gründen aufzuheben ist.

Nicht gegeben ist jedenfalls die Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sachen Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg zur Beurteilung der Klage der Beschwerdeführer, soweit sich diese gegen die Invalidenversicherung und die Militärversicherung richtet. Gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG ist der Bundesrat befugt, u.a. mit den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen. In den Verträgen können paritätische Kommissionen zur Schlichtung und Schiedsgerichte zur Entscheidung von Anständen zwischen den Vertragschliessenden vorgesehen werden (Art. 27 Abs. 2 IVG). Gleichermassen ist die Militärversicherung nach Art. 19 Abs. 2 MVG befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und des medizinischen Hilfspersonals sowie wie mit öffentlichen und privaten Heilanstalten zur Regelung der Zusammenarbeit und zur Festlegung der Behandlungs-, Arznei- und Anstaltstarife Verträge zu schliessen. Gemäss Art. 19 Abs. 4 MVG können die Verträge insbesondere auch ein Schiedsgericht vorsehen, das über Anstände zwischen der Militärversicherung einerseits und Arzt oder Anstalt anderseits zu entscheiden hat. Im Vertrag zwischen dem SPV und den Versicherern gemäss UVG, dem BAMV sowie der IV (vom 1. Januar 1989) ist ein Schiedsgericht nicht ausdrücklich vorgesehen. Art. 11 Abs. 2 des Vertrages hält lediglich fest, dass sich das weitere Vorgehen nach den für die einzelnen Sozialversicherungen geltenden gesetzlichen Bestimmungen richtet, wenn vor der Paritätischen Vertrauenskommission keine Einigung zustande kommt. Aus diesem Verweis auf die gesetzliche Ordnung ergibt sich wohl die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts nach Art. 57 UVG. Soweit jedoch die Beziehungen zu Invaliden- und Militärversicherung in Frage stehen, wird mit dem Hinweis auf die gesetzliche

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Regelung die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts in Sachen Kranken- und Unfallversicherung nicht begründet, da weder das IVG für die Beurteilung von Streitigkeiten zwischen den Vertragspartnern gemäss Art. 27 noch das MVG für die Beurteilung von Streitigkeiten zwischen den Vertragspartnern nach Art. 19 die Anrufung eines Schiedsgerichts vorschreiben. Die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts lässt sich nicht aus Ziffer 6 der Vereinbarung über die Paritätische Vertrauenskommission ableiten, welche festhält, dass bei Nichtanerkennung der Meinungsäusserung der Paritätischen Vertrauenskommission eine Frist von 30 Tagen angesetzt wird, um das kantonale Schiedsgericht anzurufen. Denn diese Klausel genügt nicht, um die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts auch mit Bezug auf Militär- und Invalidenversicherung zu begründen, nachdem ja der Tarifvertrag selbst diesbezüglich bloss auf die gesetzlichen Bestimmungen verweist, welche zu diesem Punkt, wie dargetan, gerade keine den Art. 25 KUVG und 57 UVG entsprechende Regelung kennen.

b) Nachdem feststeht, dass das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen, die Medizinaltarifkommission UVG und die Militär- sowie Invalidenversicherung nicht befugt sind, im Rahmen eines Tarifvertrages ihre Rechtsbeziehungen zu einem Leistungserbringer verfügungsweise zu regeln (E. 3b hievor), und die Stellungnahme der Paritätischen Vertrauenskommission lediglich den Sinn eines Vermittlungsvorschlages hat (E. 3a hievor), erscheint es äusserst fraglich, ob die von den Beschwerdeführern am 4. März 1991 beim Schiedsgericht eingereichte Feststellungsklage zulässig ist. Da eine Feststellung des Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen, der Medizinaltarifkommission UVG sowie der Militär- und Invalidenversicherung des Inhalts, dass für die Tätigkeit von Y weiterhin der volle Tarif zu 100% (bzw. 75%) angewendet werden darf, für die einzelnen Krankenkassen und die anderen Versicherer nicht verbindlich wäre, müsste ein schutzwürdiges Interesse an einer derartigen, mit der Klage verlangten Feststellung wohl verneint werden. Im übrigen ist es Y unbenommen, weiterhin zum vollen Tarif Rechnung zu stellen. Wenn die Krankenkassen oder die Unfallversicherer, die gemäss Art. 9 des jeweiligen Tarifvertrages Honorarschuldner sind, die Rechnungen nicht (vollumfänglich) begleichen, kann er sich mit einem Leistungsbegehren an die vertraglich eingesetzte Schlichtungsstelle und in der Folge allenfalls an das kantonale Schiedsgericht wenden. Auch aus diesem Grund dürften die Voraussetzungen für eine Feststellungsklage

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nicht erfüllt sein (vgl. BGE 114 V 202 E. 2c; ZAK 1990 S. 444 E. 3). Wie es sich damit verhält, braucht jedoch im vorliegenden Fall ebenfalls nicht abschliessend geprüft zu werden.

c) Etwelche Bedenken erweckt der vorinstanzliche Entscheid schliesslich auch unter dem in Art. 25 KUVG (und Art. 57 UVG) garantierten Anspruch auf richtige Besetzung des Gerichts bzw. einen unbefangenen Richter im Sinne der Rechtsprechung (BGE 115 V 261 E. 2b mit Hinweisen), worunter auch der Gerichtsschreiber fällt (unveröffentlichtes Urteil B. vom 16. März 1988). Aus den Akten geht nämlich hervor, dass T. M. als Gerichtssekretär am Schiedsgerichtsentscheid mitwirkte, wobei dessen Vorgesetzter, R. P., bei der Einleitung des Ermittlungsverfahrens (vgl. prozessleitende Verfügung vom 7. März 1991) amtete. R. P. seinerseits hat nun jedoch beim Erlass jener Berufsausübungsbewilligung vom 6. Mai 1980 mitgewirkt, die in der Hauptsache eine gewisse Bedeutung für die Beurteilung gewinnen dürfte. Ob sich aus diesen Verumständungen der Anschein der Befangenheit ergeben könnte, braucht indessen beim vorliegenden Verfahrensausgang nicht abschliessend entschieden zu werden.

Dispositiv

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Schiedsgerichts in Sachen Kranken- und Unfallversicherung des Kantons Freiburg vom 26. August 1991 aufgehoben.