Health Insurance Sickness Benefits During Disability Retraining and Obligation to Mitigate Damages

Urteilskopf

111 V 235

46. Urteil vom 18. Oktober 1985 i.S. Schweizerische Grütli gegen Sandi und Versicherungsgericht des Kantons Aargau

Regeste

Art. 12bis KUVG: Krankengeld während Umschulung durch die Invalidenversicherung.

- Begriff der Arbeitsunfähigkeit in der sozialen Krankenversicherung (Erw. 1). Der Grad der Arbeitsunfähigkeit ist für die ganze Dauer der beruflichen Umschulung durch die Invalidenversicherung nach Massgabe der Behinderung im angestammten Beruf zu bestimmen (Erw. 2c).

- Schadenminderungspflicht im Bereiche der Krankengeldversicherung durch Berufswechsel (Erw. 2a). Der Anspruch auf Umschulung durch die Invalidenversicherung schliesst einen gleichzeitigen Anspruch auf Krankengeld einer Krankenkasse nicht aus; kollidiert der Anspruch auf Umschulung mit einer Schadenminderungspflicht gegenüber der Krankenkasse, so geht der Anspruch auf Eingliederung vor (Erw. 2c). Verzögert ein Versicherter den Beginn oder die Durchführung der beruflichen Umschulung, hat die Krankenkasse für die Dauer der dadurch verlängerten Arbeitsunfähigkeitsperiode kein Krankengeld zu leisten (Erw. 3b).

- Der Unterbruch in der Anspruchsberechtigung auf Krankengeld durch Auslandaufenthalt darf nicht zu einem vorzeitigen Neubeginn der Bezugs- und Entschädigungsperiode gemäss Art. 12bis Abs. 3 KUVG oder sonstwie zu einer Mehrbelastung der Krankenkasse führen (Erw. 4).

Sachverhalt ab Seite 237

BGE 111 V 235 S. 237

A.- Der 1957 geborene Carlo Sandi ist Mitglied der Krankenkasse Grütli und bei dieser für ein Krankengeld von Fr. 80.-- mit Leistungspflicht ab 15. Arbeitsunfähigkeitstag versichert. Er ist gelernter Damencoiffeur. Anfangs Juni 1980 trat bei ihm ein Kontaktekzem der Hände auf. Er war deswegen gemäss Bescheinigung einer dermatologischen Klinik vom 7. bis 20. Juli 1980 und ab 11. August 1980 als Coiffeur für dauernd vollständig arbeitsunfähig. Am 14. August 1980 meldete er sich bei der Invalidenversicherung zur Umschulung an.

Die Krankenkasse richtete Carlo Sandi für die Zeit vom 21. Juli 1980 bis 25. Januar 1981 188 Krankengelder im Betrage von insgesamt Fr. 15'040.-- aus. Vom 25. Januar bis 15. August 1981 hielt sich der Versicherte in den USA auf, um Englisch zu lernen. Am 22. Dezember 1981 beschloss die Invalidenversicherungs-Kommission des Kantons Aargau die Übernahme der Kosten für eine Umschulung des Versicherten auf einen kaufmännischen Beruf. Carlo Sandi besuchte in der Folge ab Dezember 1981 bis Mitte April 1982 einen Französischsprachkurs und ab dann bis Oktober 1983 die L.-Schule. Vom 17. Oktober 1983 bis zum 17. Oktober 1984 absolvierte er ein Praktikum bei einer Bank.

Mit Verfügung vom 22. Januar 1982 sprach die Ausgleichskasse Coiffeure Carlo Sandi eine ganze Invalidenrente mit Wirkung ab 1. Juni 1981 zu. Während der Umschulung wurden ihm anstelle der Rente Taggelder der Invalidenversicherung ausgerichtet. Ferner erhielt er ab 11. August 1982 von einer Lebensversicherungsgesellschaft eine monatliche Rente von Fr. 1000.--.

Im Frühjahr und Sommer 1982 ersuchte Carlo Sandi die Krankenkasse um Weitergewährung des Krankengeldes ab 26. Januar 1981. Daraufhin verlangte die Kasse mit Schreiben vom 13. April und 10. August 1982 vom Versicherten ein ärztliches Zeugnis, welches über Dauer und Grad der Arbeitsunfähigkeit vollständig Auskunft gebe. Sie hörte danach von Carlo Sandi erst am 27. Dezember 1983 wieder, als dieser durch seinen Anwalt eine Krankengeldforderung von Fr. 40'098.45 erheben liess.

BGE 111 V 235 S. 238

B.- Mit Eingaben an die Krankenkasse vom 2. Dezember 1983 sowie 6. Januar und 13. April 1984 ersuchte der Anwalt um Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung. Da die Kasse diesem Begehren nicht nachkam, liess Carlo Sandi beim Versicherungsgericht des Kantons Aargau gestützt auf Art. 30 Abs. 3 KUVG Beschwerde erheben mit dem Hauptantrag, die Kasse sei zur Zahlung von Krankengeldern im Betrage von Fr. 42'560.-- (eventuell Fr. 40'098.45) nebst Verzugszins von 5% ab 6. Dezember 1983 (eventuell 1. Januar 1982) zu verpflichten.

Das Versicherungsgericht gelangte zum Schluss, dass Carlo Sandi entgegen der Auffassung der Kasse für die Zeit vom 26. Januar 1981 bis zum Abschluss der Umschulung als vollständig arbeitsunfähig zu gelten habe, weshalb für diese Periode grundsätzlich ein Krankengeldanspruch bestehe. Es errechnete für die Zeit bis und mit 31. August 1984 unter Berücksichtigung der Überversicherung einen Anspruch im Betrage von Fr. 39'052.85 und sprach Carlo Sandi dieses Betreffnis im Urteilsdispositiv zu (Entscheid vom 20. Dezember 1984). Auf die Einzelheiten der Berechnung wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen einzugehen sein.

C.- Die Krankenkasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Anträgen, es sei festzustellen, dass Carlo Sandi nach dem 25. Januar 1981 keinen Krankengeldanspruch mehr besessen habe. Eventuell sei ein Anspruch nur bis zum Beginn der Umschulung (25. April 1982) einzuräumen. Allenfalls sei die Berechnung im kantonalen Entscheid zu korrigieren.

Carlo Sandi lässt beantragen, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass das kantonale Urteil aufgehoben und die Sache an die Kasse zurückgewiesen werde, damit diese die Krankengeldansprüche Carlo Sandis für die Zeit bis zum Abschluss der Umschulung in einer beschwerdefähigen Verfügung neu festsetze.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. a) Streitig ist die Frage, ob der Beschwerdegegner von der Berufsaufgabe im August 1980 bis zur Beendigung der Umschulung durchgehend arbeitsunfähig im Sinne des sozialen Krankenversicherungsrechts war und ob er für diese ganze Zeitspanne Anspruch auf Krankengeld hat.

BGE 111 V 235 S. 239

b) Als arbeitsunfähig im Sinne von Art. 12bis Abs. 1 KUVG gilt eine Person, die infolge eines Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann (RSKV 1983 Nr. 553 S. 241 Erw. 1; ZAK 1980 S. 71 und 158; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band I, S. 286 f.). Der Grad der Arbeitsunfähigkeit wird laut der Rechtsprechung nach dem Masse bestimmt, in welchem der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen an seinem angestammten Arbeitsplatz zumutbarerweise nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Nicht massgebend ist dagegen die bloss medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsunfähigkeit (RSKV 1983 Nr. 553 S. 241, 1982 Nr. 482 S. 74, 1980 Nr. 426 S. 232).

2. a) Dem Beschwerdegegner konnte ab August 1980 aus gesundheitlichen Gründen die Coiffeurarbeit unbestrittenermassen für dauernd nicht mehr zugemutet werden. Das begründet vollständige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf und damit grundsätzlich einen Krankengeldanspruch bis zur Erschöpfung der Genussberechtigung. Allerdings besteht auch im sozialen Krankenversicherungsrecht eine Pflicht des Versicherten zur Schadenminderung (BGE 105 V 178 Erw. 2). Danach ist ein in seinem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd arbeitsunfähiger Versicherter gehalten, innert nützlicher Frist Arbeit in einem andern Berufs- oder Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen, soweit dies möglich und zumutbar ist. Verwertet der Versicherte seine restliche Arbeitsfähigkeit nicht, obgleich er hiezu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und nötigenfalls einer bestimmten Anpassungszeit zumutbarerweise in der Lage wäre, so hat er sich die berufliche Tätigkeit anrechnen zu lassen, die er bei gutem Willen ausüben könnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer Krankheit beruht (BGE 101 V 145; RSKV 1983 Nr. 533 S. 113). Die einem Versicherten einzuräumende Anpassungszeit bemisst sich nach den jeweiligen Umständen des Falles. In der Praxis wurden Zeiten von 3 bis 5 Monaten als angemessen betrachtet (RSKV 1983 Nr. 533 S. 114, 1978 Nr. 319 S. 90; siehe auch RSKV 1971 Nr. 86 S. 11).

b) Die Krankenkasse vertritt in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Auffassung, der Beschwerdegegner hätte spätestens ab 16. August 1981 in einem neuen Berufszweig wieder voll erwerbstätig sein können, weil ja nur im Coiffeurberuf Arbeitsunfähigkeit bestanden habe; eine Übergangszeit von einem Jahr sei

BGE 111 V 235 S. 240

sicherlich nicht zu kurz bemessen; der Beschwerdegegner habe deshalb ab diesem Zeitpunkt keinen Anspruch auf Krankengeld mehr. Die Kasse übersieht indessen, dass der Beschwerdegegner bereits Mitte August 1980 bei der Invalidenversicherung um berufliche Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) ersucht hatte und ein Anspruch auf solche Leistungen tatsächlich auch bestand.

Es fragt sich daher lediglich, ob der Beschwerdegegner bis zum Beginn der Umschulung (Sprachkurse ab Dezember 1981) zumutbarerweise wenigstens zeitweilig hätte erwerbstätig sein können. Das ist zu verneinen. Denn er war ab August 1980 noch für eine gewisse Zeit für jegliche Berufstätigkeit arbeitsunfähig und hätte sich alsdann wegen der Möglichkeit kurzfristiger Massnahmen der Invalidenversicherung und wegen der bevorstehenden Abreise ins Ausland höchstens für kurzzeitige Arbeitseinsätze verpflichten können. Er dürfte deshalb bis zu seiner Abreise praktisch nicht vermittelbar gewesen sein. Das gilt auch für die Zeit von Mitte August 1981 bis Dezember 1981, da im Hinblick auf die jederzeit möglichen Abklärungs- und Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung eine nennenswerte Erwerbstätigkeit praktisch nicht zu realisieren gewesen sein dürfte. Wenn diese Massnahmen sowohl vor als auch nach dem Auslandaufenthalt über Gebühr lange auf sich warten liessen, so kann die dadurch verursachte Verzögerung nicht dem Beschwerdegegner angelastet werden. Inwiefern er eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit zu vertreten hat, wird in Erwägung 3b hienach darzulegen sein.

c) Die Krankenkasse macht ferner geltend, zumindest für die Zeit ab Beginn der Umschulung könne sie nicht zu Krankengeldleistungen verpflichtet werden; ab diesem Zeitpunkt habe der Beschwerdegegner den Status eines Schülers und Lehrlings, was begrifflich das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit ausschliesse. Der Kasse entgeht indessen, dass der Beschwerdegegner durch die aus gesundheitlichen Gründen notwendig gewordene Umschulung eine krankheitsbedingte Erwerbseinbusse erleidet und er die Krankengeldversicherung gerade zur Deckung solcher Verluste abgeschlossen hatte, wofür auch die entsprechenden Prämien entrichtet wurden. Eine Verweigerung des Krankengeldes während der Umschulung würde deshalb den Grundsatz der Gegenseitigkeit verletzen und dem Versicherungsprinzip zuwiderlaufen. Dass ein Versicherter für die Dauer der beruflichen Eingliederung in Ausbildung steht, berührt den Krankengeldanspruch nicht, da es sich hiebei eben um einen krankheitsbedingten und nicht freiwilligen Verzicht

BGE 111 V 235 S. 241

auf Erwerbstätigkeit handelt. Grundsätzlich ist somit der Grad der Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten für die ganze Dauer der beruflichen Umschulung durch die Invalidenversicherung nach Massgabe der Behinderung im angestammten Berufe zu bestimmen.

Der Bezug von Taggeldern der Invalidenversicherung schliesst den Anspruch auf Taggelder einer Krankenkasse - unter Vorbehalt des Überentschädigungsverbots (Art. 26 Abs. 1 KUVG) - nicht aus, wenn die - eine berufliche Umschulung notwendig machende - Gesundheitsstörung eine Arbeitsunfähigkeit verursacht und die Krankenkasse mit der Krankengeldversicherung die Deckung des dadurch entstandenen Erwerbsausfalls übernommen hat. Die Kasse kann das Krankengeld auch nicht mit der Begründung verweigern, der Beschwerdegegner vermöchte ohne berufliche Umschulung ein Erwerbseinkommen zu erzielen, welches einen Krankengeldanspruch ausschliessen würde. Kollidiert das Recht eines Versicherten auf berufliche Umschulung durch die Invalidenversicherung mit der Pflicht zur Schadenminderung gegenüber der Krankenkasse im Krankengeldbereich, so hat der Anspruch auf Umschulung in dem Sinne Vorrang, dass der gegenüber der Krankenkasse bestehende Krankengeldanspruch deswegen grundsätzlich keine Schmälerung erfahren darf.

3. Aus dem Gesagten folgt, dass der Beschwerdegegner für die Zeit von der Aufgabe des Coiffeurberufs bis zur Beendigung der Umschulung als vollständig arbeitsunfähig zu betrachten ist und unter diesem Blickwinkel für die ganze Periode Anrecht auf Krankengeld hat, soweit nicht vor dem Abschluss der beruflichen Eingliederung schon der maximale Krankengeldanspruch (Art. 12bis Abs. 3 KUVG; Art. 44 Abs. 1 des Leistungsreglements der Krankenkasse Grütli) erschöpft sein sollte. Dabei sind jedoch die nachfolgenden Einschränkungen der Leistungspflicht der Kasse zu beachten.

a) Praxisgemäss sind die Krankenkassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, einem arbeitsunfähigen Mitglied für die Dauer eines Auslandaufenthaltes die versicherten Krankengelder auszurichten. Allerdings können die Kassen in den Statuten bestimmen, dass auch in diesem Falle Leistungen zu erbringen sind (BGE 111 V 33). Nach Art. 31 Abs. 4 der Statuten der Krankenkasse Grütli gelangen Krankengeldleistungen bei Auslandaufenthalt nur für die Dauer einer Hospitalisation zur Ausrichtung. Der Beschwerdegegner erfüllt diese Voraussetzung nicht, weshalb ihm für die Zeit vom 26. Januar bis 15. August 1981 kein Taggeldanspruch zusteht.

BGE 111 V 235 S. 242

b) Die Regionalstelle für berufliche Eingliederung lud den Beschwerdegegner am 24. Januar 1981 schriftlich zur Berufsberatung ein, konnte ihn aber zufolge Abreise ins Ausland bereits nicht mehr erreichen. Ihre Abklärungen konnten deshalb erst im Spätsommer oder Herbst 1981 in Angriff genommen werden. Der Beschwerdegegner hat demzufolge möglicherweise durch seine weder der Invalidenversicherung noch der Krankenkasse gemeldete Abreise den Beginn der Umschulung erheblich verzögert und damit auch die Periode der Arbeitsunfähigkeit verlängert. Insoweit dies zutrifft, kann die Krankenkasse für die Dauer dieser Verzögerung Krankengeldleistungen verweigern. Hiezu wird sie allerdings den Sachverhalt noch näher abzuklären, insbesondere zu ermitteln haben, wann die Umschulung wahrscheinlich hätte begonnen und wann beendet werden können, wenn der Beschwerdegegner keinen Auslandaufenthalt eingeschaltet hätte.

4. Die Sache geht an die Krankenkasse zurück, damit diese im Anschluss ergänzender Abklärungen im Sinne der Erwägungen die Krankengeldguthaben des Beschwerdegegners betraglich festlege. Für die Bestimmung der massgeblichen Bezugs- und Entschädigungsperiode gemäss Art. 12bis Abs. 3 KUVG wird zu beachten sein, dass der Leistungsunterbruch für die Dauer des Auslandaufenthalts nicht zu einem vorzeitigen Neubeginn der Entschädigungsperiode von 720 Tagen oder anderweitig zu einer Mehrbelastung der Kasse führen darf. Soweit der Beschwerdegegner mit dem Bezug des vollen versicherten Krankengeldes überentschädigt wäre, wird die Kasse für die Festlegung der massgebenden Berechnungs- und Entschädigungsperiode Art. 12bis Abs. 4 KUVG und die dazugehörige Rechtspraxis anzuwenden haben (BGE 98 V 75 und 81; RSKV 1973 Nr. 178 S. 153 Erw. 1). Beizufügen bleibt, dass die Vorinstanz die Leistungen der Lebensversicherungsgesellschaft zu Recht in die Berechnung der Überversicherung miteinbezogen und den Erwerbsausfall des Beschwerdegegners nach dem Einkommen bemessen hat, das er hätte erzielen können, wenn er nicht arbeitsunfähig gewesen wäre, also nach der Einbusse während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit (RSKV 1982 Nr. 473 S. 24 Erw. 3 1981 Nr. 452 S. 132 Erw. 3, 1978 Nr. 314 S. 45 Erw. 3a, 1973 Nr. 165 S. 57 Erw. 1; siehe auch BGE 105 V 314).

BGE 111 V 235 S. 243

Dispositiv

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 20. Dezember 1984 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Grütli zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre. Im übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.