Ordonnance sur l'assurance-indemnités journalières en cas de maladie (Ordonnance KTV, KTV-VO) (KTV-Verordnung, KTV-VO) - Objet (KTV-VO)

1. En cas d'incapacité de travail prolongée due à une maladie, l'assurance indemnités journalières en cas de maladie (AICM) verse des prestations conformément aux dispositions de ce règlement.

1. Dans le présent règlement, on entend par

a) Assurés : les employés et anciens employés selon l'article 3, alinéa 1 et alinéa 2 de la loi sur le personnel (PG);

b) Employeurs : les employeurs selon l'article 3, alinéa 1 et alinéa 2 PG;

c) Administration CCT : l'Office du personnel (OP).

1. La couverture d'assurance commence le premier jour

a) d'un contrat de travail à durée indéterminée ou à durée déterminée de plus de trois mois ;

b) du quatrième mois d'un contrat de travail à durée déterminée de trois mois ou moins, s'il a duré plus de trois mois.

2. La couverture d'assurance se termine le dernier jour de la relation de travail, mais au plus tard à la date prévue par l'article 15, paragraphe 1 PG.

3. Une incapacité de travail survenant ultérieurement n'est ni assurée ni assurable auprès de la KTV.

1. En cas d'incapacité de travail résultant d'une maladie survenue pendant la durée de la couverture d'assurance, il existe un droit aux prestations de la KTV conformément aux dispositions ci-après.

2. Les prestations sont dues pendant la durée de la relation de travail aux employeurs, et ensuite aux anciens employés.

3. L'incapacité de travail est évaluée en fonction de la mesure dans laquelle les tâches professionnelles peuvent être remplies. À partir du 545ème jour de maintien du salaire ou après la fin de la relation de travail, il est également tenu compte de la possibilité d'exercer un travail raisonnable dans d'autres professions.

4. L'article 3 et l'article 6 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales s'appliquent par analogie.

1. Pour chaque jour calendaire pour lequel un droit à prestations existe, une indemnité journalière est versée, calculée selon la formule suivante : Salaire assuré x 12 / 365.

2. Le salaire assuré correspond au dernier salaire mensuel avant le début de la période de prestations selon l'article 6, ou, en cas de volume de travail fluctuant, au douzième du salaire versé au cours des 365 jours précédents. Si le salaire annuel dépasse le maximum de la classe salariale la plus élevée, le salaire assuré correspond au douzième de ce maximum au début de la période de prestations selon l'article 6.

3. Font partie du salaire assuré le 13ème mois au prorata ainsi que les allocations mensuelles permanentes telles que les allocations sociales spéciales, les primes de nuit, de week-end et de travail posté, ou les indemnités de fonction, à l'exception des allocations pour enfants, des allocations de formation, ainsi que des allocations familiales.

4. Ne font pas partie du salaire assuré les gratifications uniques telles que les primes de performance et spontanées, les contributions pour la garde d'enfants par des tiers ou les primes de durabilité.

5. En cas d'incapacité de travail provoquée intentionnellement, l'indemnité journalière est réduite de moitié, sauf si le salaire assuré est déjà réduit en conséquence.

6. En cas d'incapacité partielle de travail ainsi que d'ajustements du salaire résultant d'une modification du volume de travail, convenus avant l'apparition de l'incapacité, l'indemnité journalière est ajustée en conséquence. Les autres ajustements salariaux ne sont pas pris en compte.

1. Les prestations sont versées à partir du jour suivant le 365ème jour de continuation du paiement du salaire. Si la relation de travail prend fin avant cette date, les prestations sont versées de manière anticipée à partir du jour suivant le dernier jour de continuation du paiement du salaire. La durée de la continuation du paiement du salaire est déterminée selon l'article 39 du règlement du personnel.

2. La durée des prestations est déterminée selon les principes suivants

a) elle est d'au maximum 365 jours, plus le nombre de jours avant l'atteinte du 365ème jour de continuation du paiement du salaire pour lesquels des prestations sont versées de manière anticipée selon l'alinéa 1;

b) pendant une incapacité partielle de travail, les jours concernés comptent comme des jours entiers;

c) en cas de nouvelle incapacité de travail due à une maladie (rechute), la durée des prestations antérieure est prise en compte, à moins qu'une pleine capacité de travail ininterrompue n'ait existé pendant au moins six mois;

d) pendant un congé non payé, aucune prestation n'est versée, mais les jours concernés sont comptabilisés dans la durée des prestations.

3. La durée des prestations prend fin au plus tard

a) le 90ème jour après la fin de la relation de travail, si la relation de travail est terminée pendant la période d'essai;

b) à l'expiration du double de la durée d'un contrat de travail à durée déterminée selon l'article 6 alinéa 2 ou l'article 15 alinéa 4 PG, mais au plus tard le 180ème jour après la fin de la relation de travail, lorsque celle-ci se termine suite à l'expiration de la durée déterminée ou, en cas de fin anticipée de la relation de travail, se terminerait;

c) le jour où la relation de travail prend fin suite à une retraite selon l'article 15 PG ou, en cas de fin anticipée de la relation de travail, se terminerait;

d) le dernier jour du mois du décès, si l'assuré décède.

1. Les prestations en espèces ayant le même objet, versées par des assurances obligatoires pour la même période, sont imputées sur les prestations de la CTV.

2. Si l'assurance-accidents obligatoire, l'assurance-invalidité (AI), la Caisse de retraite des Grisons ou l'assurance militaire accordent ultérieurement une rente en raison d'une maladie ou d'un accident, le canton peut exiger de l'assureur que la rente soit versée au canton jusqu'à concurrence de l'avance versée, ou dans la mesure où il a versé des prestations de la CTV pendant la période pour laquelle la rente est versée rétroactivement.

1. Les droits à prestations doivent être réclamés par les employeurs jusqu'au 300ème jour de maintien du salaire ou par les assurés jusqu'au 1er jour après la fin de la relation de travail.

2. Lors de la réclamation, les informations et les preuves nécessaires pour vérifier le droit à prestations doivent être fournies à l'administration du KTV.

3. Les droits à prestations non réclamés se périment deux ans après le jour auquel ils se rapportent.

1. Les employeurs et les assurés sont tenus, dans la mesure du raisonnable

a) de transmettre à l'administration de la CCT, au plus tard le 30e jour suivant le début d'une incapacité de travail et ensuite régulièrement, les certificats médicaux concernés sans délai ;

b) de tout mettre en œuvre pour réduire la durée et l'étendue d'une incapacité de travail en favorisant la guérison et la (ré)intégration des assurés dans un processus de travail, notamment par l'initiation en temps utile, l'exécution et le soutien actif de la gestion des absences et des réhabilitations, des conseils d'intégration et des coachings ;

c) de s'efforcer le plus tôt possible d'obtenir le soutien et les prestations de tiers selon l'article 7, notamment par la notification pour la détection précoce et la demande de prestations auprès de l'AI dans un délai de six mois à compter de l'apparition de l'incapacité de travail ;

d) d'informer rapidement et régulièrement l'administration de la CCT de toutes les circonstances essentielles pour l'examen, l'évaluation et la durée des prestations, telles que le salaire assuré, les changements d'incapacité de travail, les congés non payés, les constats et décisions de l'AI, les prestations de tiers selon l'article 7, les ajustements de salaire selon l'article 5 alinéa 6 ou la fin du contrat de travail ;

e) de se conformer aux ordres et recommandations de l'administration de la CCT, notamment en se soumettant à des examens médicaux de confiance, ainsi qu'à ceux des professionnels de santé, des gestionnaires de réhabilitation ou de cas, des conseils d'intégration et des coachs ;

f) de mettre à la disposition de l'administration de la CCT, à sa demande, d'autres informations et documents pertinents ;

g) d'ordonner aux gestionnaires de réhabilitation, de cas, aux conseils d'intégration ainsi qu'aux coachs agissant pour leur compte de fournir à l'administration de la CCT, à sa demande, des informations et documents pertinents.

1. Si les employeurs ou les assurés ne respectent pas leurs obligations conformément à ce règlement, les prestations peuvent être provisoirement suspendues ou réduites de manière appropriée et réclamées en retour, et le contrevenant est tenu de dédommager la CCT pour les coûts supplémentaires éventuels engendrés par ce manquement.

1. L'administration CCT est chargée de la mise en œuvre de la CCT. Elle

a) assiste les employeurs et les assurés dans la revendication de prestations et dans l'accomplissement de leurs obligations au titre de ce règlement ;

b) examine les droits réclamés et distribue les prestations ;

c) prend ou fait prendre les mesures nécessaires pour clarifier les droits revendiqués et pour réduire l'incapacité de travail, telles que les examens médicaux de confiance, les coachings et les gestions de cas ;

d) réclame au profit du fonds de la CCT les primes, prestations de tiers ainsi que les droits au remboursement et à la réparation, ou les compense avec des prestations à venir ;

e) soumet chaque année un rapport au Département des Finances et des Communes (DFC) sur les recettes et les dépenses du fonds de la CCT ;

f) propose une adaptation des primes au DFC lorsqu'elle semble nécessaire selon l'article 12, alinéa 2 ;

g) peut demander une adaptation de la compensation des frais d'administration au DFC si les conditions de l'article 14, alinéa 2, sont réunies ;

h) peut, notamment si cela semble nécessaire pour préciser les obligations des employeurs et des assurés, émettre des instructions.

1. Pour la réalisation des objectifs de la KTV, un fonds autonome est institué dans le patrimoine spécial du canton (Fonds KTV).

2. Pour garantir les objectifs de la KTV et assurer une charge de primes appropriée et équilibrée, l'actif du Fonds KTV ne doit pas être inférieur à une fois et ne pas dépasser le double des prestations qui ont été versées en moyenne durant les cinq dernières années.

1. Tant que la couverture d'assurance en vertu de l'article 3 est en vigueur, les employés sont tenus de payer des primes.

2. Les prestations sont financées par les primes. Elles sont calculées sur la base d'un taux de contribution uniforme et autant que possible couvrant les coûts, fixé par le DFG pour l'année civile.

3. Les primes sont prélevées sur le salaire déterminant selon la législation fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants. L'article 6, alinéa 2, lettre b de l'Ordonnance sur l'assurance-vieillesse et survivants est non pertinent en ce qui concerne les prestations de la KTV. Si le salaire annuel dépasse le maximum de la classe salariale la plus élevée, aucune prime n'est due sur la partie excédentaire.

4. Les employeurs retiennent mensuellement les primes, respectivement celles correspondant à la période d'un congé sans solde, sur le salaire des employés et transfèrent le montant total par année civile à la KTV au plus tard le 31 janvier de l'année suivante.

1. Pour la gestion de la KTV, le PA reçoit annuellement 150 000 francs à la charge du fonds KTV.

2. Si les coûts annuels pour la gestion sont significativement inférieurs ou supérieurs, le DFG peut diminuer ou augmenter raisonnablement le montant selon l'alinéa 1.

1. Les employeurs doivent indemniser la CCT pour les prestations qui ont été versées par anticipation conformément à l'article 6, paragraphe 1, ainsi que pour tout coût supplémentaire engendré par la fin anticipée de la relation de travail.

2. La renonciation à l'indemnisation au titre du paragraphe 1 est possible si l'on peut démontrer de manière crédible

a) que la relation de travail a pris fin en raison d'une limitation temporelle conformément à l'article 6, paragraphe 2, PG ;

b) qu'il existait un motif légal de licenciement et que les délais et dates de préavis légaux ont été respectés ;

c) que l'assuré(e) a résilié de son propre chef la relation de travail et que les délais et dates de préavis légaux ont été respectés.

3. Les prestations obtenues ou versées à tort doivent être remboursées.

1. En cas de différend relatif aux affaires régies par le présent règlement, si aucun accord n'est obtenu

a) dans les cas impliquant d'une part les employeurs et employeuses selon l'article 3, alinéa 1 et alinéa 2, lettre b PG, et d'autre part l'administration de la CCT, la décision finale appartient au gouvernement ;

b) dans les autres cas, l'administration de la CCT rend une décision susceptible de recours, soit sur demande, soit d'office.

1. Les droits à des prestations ainsi que les droits à des paiements de primes, à des prestations de tiers, à un remboursement et à des dommages-intérêts sont régis

a) par l'ancien droit, lorsque les faits concernés se sont produits avant l'entrée en vigueur de ce règlement;

b) par le nouveau droit, lorsque les faits concernés se sont produits après l'entrée en vigueur de ce règlement.