Règlement sur le remboursement des frais de maladie et d'invalidité au titre des prestations complémentaires (RKEL) - Principe (RKEL)

1. Les frais de maladie, d’invalidité et d’aide indiqués au sens de l'article 14, alinéa 1, de la loi sur les prestations complémentaires (LPC) sont remboursés jusqu'à concurrence des coûts d'une exécution économique et appropriée.

2. La caisse de compensation du canton de Soleure (ci-après dénommée AKSO) peut faire vérifier l’économie et la pertinence de l'exécution.

1. Les montants maximaux qui peuvent être remboursés pour les frais de maladie, de handicap et d'aides supplémentaires à la prestation complémentaire annuelle correspondent aux montants fixés aux paragraphes 3 à 5 de l'article 14 de la LCP.

1. Les frais de maladie et d'invalidité sont remboursés pour l'année civile au cours de laquelle le traitement a été effectué ou l'achat a été réalisé.

2. L'AKSO est autorisée à se référer généralement à la date de facturation.

3. Le délai de soumission pour la réclamation des frais est de 15 mois après la facturation.

4. Si une personne assurée, qui était prise en compte dans le calcul des prestations complémentaires annuelles, est décédée, les frais de maladie et d'invalidité qu'elle a engendrés ainsi que les coûts des aides sont remboursés si ses ayants droit le demandent dans les douze mois suivant son décès.

1. Le droit au remboursement des frais de maladie et de handicap n'existe que dans la mesure où d'autres assurances ne couvrent pas ces coûts.

2. Si le montant de la compensation des frais est augmenté selon l'article 14, alinéa 4 de la Loi sur les prestations complémentaires (LPC) ou l'article 19b du Règlement sur les prestations complémentaires à l'AVS et l'AI (RPC), l'indemnité pour impotent de l'assurance-invalidité et de l'assurance-accidents est déduite des frais de soins et d'assistance certifiés. Toutefois, le montant maximal selon l'article 14, alinéa 3 LPC ne doit pas être inférieur.

3. Si l'assurance-maladie a imputé l'indemnité pour impotent de l'assurance-invalidité ou de l'assurance-accidents pour son remboursement des frais de soins et d'assistance à domicile, cette indemnité pour impotent n'est pas déduite du montant des frais certifiés à hauteur de l'imputation.

1. Les frais de maladie et d'invalidité survenus à l'étranger sont exceptionnellement remboursés s'ils deviennent nécessaires lors d'un séjour à l'étranger ou si les mesures médicales n'ont pu être effectuées qu'à l'étranger.

2. Les frais survenus à l'étranger pour des cures ne sont pas remboursés.

1. La participation selon l'article 64a de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) aux coûts des prestations que l'assurance-maladie obligatoire prend en charge selon l'article 24b LAMal est remboursée.

2. Les remboursements des participations aux coûts mentionnés au paragraphe 1 ne peuvent être effectués que sur la base de décomptes détaillés de l'assurance-maladie.

3. Les parts des frais de repas facturés lors de traitements stationnaires (contributions hospitalières) ne sont pas prises en charge.

4. La participation des patients dans le cadre du nouveau système de financement des soins pour les bénéficiaires de prestations complémentaires à domicile (SPITEX) ou en maisons de retraite (SPITIN) est entièrement prise en charge.

1. Si une assurance avec une franchise plus élevée est choisie conformément à l'article 93 de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), une participation aux coûts d'un montant maximum de 1'000 francs par an sera remboursée.

1. Les coûts des traitements dentaires simples, économiques et appropriés sont remboursés conformément aux recommandations de traitement des dentistes cantonaux de Suisse. De plus, les conditions des alinéas 4 à 8 doivent être remplies.

2. Pour le remboursement, le tarif de l'assurance accident, militaire et invalidité (tarif LAAM/LAI) concernant la rémunération des prestations dentaires et le tarif LAAM/LAI pour les travaux prothétiques sont déterminants.

3. Les devis et les factures doivent être soumis conformément aux positions tarifaires selon le tarif LAAM/LAI et doivent être définitifs.

4. Les coûts inférieurs à 1'000 francs peuvent être soumis sans devis, si le traitement est définitif. Si un traitement de plus de 3’000 francs a été effectué sans devis approuvé, l'EL prend en charge un maximum de 1’000 francs.

5. Si les coûts d'un traitement dentaire, y compris le laboratoire de prothèse dentaire, sont prévus pour être supérieurs à 1’000 francs, un devis ainsi que les radiographies doivent être soumis à l'AKSO avant le traitement.

6. Si les coûts d'un traitement dentaire dépassent 3’000 francs, le formulaire de clarification, un devis pour les prestations dentaires ainsi que pour le laboratoire prothétique éventuel et les radiographies doivent être soumis à l'AKSO avant le traitement.

7. Pour qu'une prise en charge des coûts d'anesthésie puisse être vérifiée, un certificat médical doit être fourni. La nécessité d'une anesthésie générale doit être liée à une déficience physique ou mentale. Des coûts supplémentaires d'un maximum de 2’000 francs peuvent être remboursés. Au préalable, une contribution de l'assurance invalidité ou de la caisse maladie doit être examinée.

8. Pour les traitements orthodontiques, le formulaire de clarification, le plan de traitement ainsi que l'orthopantomographie (OPT/OPG) et le modèle d'étude doivent être soumis à l'AKSO avant le début du traitement. Si cette procédure n'est pas respectée, l'intégralité des coûts du traitement orthodontique ne sera pas remboursée.

9. L'AKSO peut faire réaliser une expertise directement par un dentiste-conseil ou une dentiste-conseil.

1. Les surcoûts spécifiés pour un régime alimentaire essentiel prescrit par un médecin, pour les personnes qui ne vivent ni dans un foyer ni dans un hôpital, sont considérés comme des frais de maladie. Un montant forfaitaire annuel de 2’100 francs est à rembourser.

2. Le diabète sucré de type 1 ainsi que le diabète sucré de type 2 n'entraînent pas de surcoûts.

1. En cas de séjour temporaire dans un foyer ou un hôpital, la contribution de la caisse maladie ainsi qu'un montant pour les frais de subsistance équivalant au revenu en nature selon les taux applicables dans l'AVS* sont déduits du remboursement des coûts.

*AVS: Assurance-Vieillesse et Survivants

1. Les frais des cures de repos prescrites par un médecin et effectuées en Suisse après un séjour en hôpital sont remboursés après déduction d'un montant raisonnable pour l'entretien, correspondant au revenu en nature selon les taux en vigueur dans l'AVS,

a) pour les cures de repos, lorsque la cure a été réalisée dans un établissement ou un hôpital;

b) si la personne assurée était sous contrôle médical pendant le séjour de cure.

2. Un remboursement est possible uniquement si la cure est effectuée dans une institution reconnue par la caisse-maladie.

3. Un maximum de 21 jours par année civile est remboursé.

4. La limitation des coûts pour le séjour dans un établissement ou un hôpital s'applique mutatis mutandis également aux cures de repos.

1. Les frais pour des cures thermales prescrites par un médecin en Suisse sont pris en compte après déduction d'un montant raisonnable pour les frais de subsistance, correspondant au revenu en nature suivant les taux applicables dans l'AVS, si la personne assurée était sous contrôle médical pendant le séjour en cure.

2. Un remboursement n'est possible que dans des stations thermales reconnues par la caisse maladie.

3. Un remboursement est accordé pour un maximum de 21 jours par année civile.

1. L'aide ménagère nécessaire dans son propre foyer est remboursée jusqu'à un maximum de 25 000 francs par année civile, si l'aide est fournie par une organisation Spitex reconnue.

2. Les coûts justifiés pour l'assistance nécessaire à domicile peuvent être remboursés jusqu'à un maximum de 25 francs par heure et jusqu'à un maximum de 4 800 francs par année civile, si l'aide est fournie par une personne qui

a) ne vit pas dans le même foyer, ou

b) n'est pas incluse dans le calcul des prestations complémentaires (EL), ou

c) n'est pas employée par une organisation Spitex reconnue.

3. Seuls les coûts pour la cuisine, le lavage, le nettoyage et les courses sont pris en charge.

4. La nécessité d'une aide ménagère doit être confirmée par un certificat médical. L'AKSO peut charger une institution spécialisée externe d'évaluer le besoin.

5. Aucuns frais pour les services d'aide ménagère ne sont pris en charge si l'aide est fournie par des conjoints ou des personnes en partenariat enregistré ainsi que par des personnes apparentées en ligne directe (enfants, parents, grands-parents, petits-enfants).

6. Pour la vie accompagnée (intégration à une gestion autonome d'un foyer), un maximum de 4 800 francs par année civile (AI ou AVS) peut être pris en charge.

1. Les coûts des soins et de l’assistance, nécessaires en raison de l’âge, de l’invalidité, d’un accident ou d’une maladie et fournis par des organisations de soins à domicile reconnues, sont remboursés.

2. Les soins comprennent les soins médicaux et les soins de base. Les soins de base incluent l’aide nécessaire pour se lever, s’habiller, prendre un bain, se nourrir et accomplir d’autres actes corporels requis.

3. Pour un tarif dégressif basé sur les conditions de revenus et de patrimoine, seul le tarif le plus bas est pris en compte. Si un supplément pour l’obligation de formation est appliqué au tarif, le tarif avec supplément est pris en compte, à condition qu’il respecte les directives du Conseil d’État.

4. Les coûts des soins et de l’assistance engendrés dans une garderie publique ou à but non lucratif, un hôpital de jour ou un dispensaire ambulatoire sont également remboursés.

5. Les coûts des services des prestataires privés sont remboursés dans la mesure où ils correspondent aux coûts des prestataires publics ou à but non lucratif.

6. ...

1. Les coûts pour le personnel soignant directement employé sont remboursés aux bénéficiaires vivant à domicile avec une allocation pour impotence AVS/AI et LAA en cas d'impotence grave ou moyennement grave uniquement pour la partie des soins et de l'accompagnement qui ne peut pas être fournie par une organisation Spitex reconnue au sens de l'article 51 OAMal.

2. L'AKSO peut mandater un organisme spécialisé externe (comme par exemple l'association cantonale Spitex) pour l'évaluation des besoins. Sans évaluation des besoins ou en cas de non-respect des directives de l'organisme spécialisé externe, aucun coût ne sera pris en charge.

1. Les coûts des soins et de l'assistance fournis par des membres de la famille ne sont remboursés que si les membres de la famille concernés

a) ne sont pas inclus dans le calcul des prestations complémentaires (PC), et

b) subissent, en raison des soins et de l'assistance, une perte de gain importante et de longue durée.

2. Les coûts sont remboursés à hauteur de la perte de gain, mais au maximum à concurrence des coûts qui seraient engagés en recourant à un professionnel de soins infirmiers.

3. Un éventuel excédent de revenus est compensé.

1. Les coûts pour l'aide et l'assistance des personnes handicapées ou âgées dans les foyers de jour, les établissements de travail et les structures d'accueil de jour similaires sont remboursés, si

a) la personne handicapée ou âgée y séjourne plus de cinq heures par jour ; et

b) la structure d'accueil de jour est gérée par un organisme public ou privé à but non lucratif.

2. Les coûts pris en compte s'élèvent à un maximum de 50 francs par jour où la personne handicapée ou âgée a séjourné dans la structure d'accueil de jour.

3. Aucun coût n'est remboursé

a) en cas d'occupation avec une rémunération en argent de plus de 100 francs par mois ;

b) en cas de séjour en établissement avec calcul des prestations complémentaires selon l'article 10, alinéa 2 de la LPC.

1. Les frais de transport spécifiés sont remboursés dans la mesure où ils ont été occasionnés en Suisse par un transport d'urgence ou par un transfert médicalement nécessaire.

2. Sont également remboursés les frais spécifiés pour les transports lors de prestations selon la LAMal et les traitements dentaires vers le lieu de traitement médical le plus proche. Sont remboursés les frais correspondant aux tarifs des transports publics (2ème classe) pour les trajets directs. Si la personne assurée est obligée, en raison de son handicap ou de son domicile, d'utiliser un autre service de transport ou moyen de transport, les frais sont remboursés. Pour les voitures particulières, un maximum de 65 centimes par kilomètre est remboursé.

3. Les structures d'accueil de jour sont assimilées aux lieux de traitement médical au sens de l'alinéa 2 de cette disposition.

4. Les coûts pour les accompagnements lors des trajets, les frais de stationnement, les trajets à vide ainsi que les temps d'attente ne sont pas remboursés.

5. Les coûts pour les abonnements demi-tarif, les abonnements de parcours et les abonnements généraux ne sont en principe pas remboursés. Si une économie par rapport aux frais de trajets individuels peut être démontrée dans les coûts des abonnements, ces derniers sont remboursés.

1. Les bénéficiaires de prestations complémentaires ont également droit au remboursement des frais de location pour la mise à disposition temporaire de lits électriques, à condition qu'il soit certifié médicalement que ces derniers sont nécessaires pour les soins à domicile ; les frais de location pris en charge s'élèvent à un maximum de 75 francs par mois pour un lit électrique (+ TVA).

a)* ...

b)* ...

2. Les frais d'acquisition et de transport sont entièrement pris en charge pour

a)* Les lève-malades, à condition qu'il soit certifié médicalement qu'un lève-malade est nécessaire pour les soins à domicile ;

b)* Les supports pour monte-escalier ;

c)* Les accessoires automatiques pour installations sanitaires, si une personne vivant à domicile n'est pas capable sans ces accessoires d'assurer seule son hygiène corporelle ;

d)* Les chaises percées pour les personnes vivant à domicile.

2bis. Les frais d'acquisition pour les masques faciaux sont pris en charge jusqu'à un montant annuel de 30 francs, si la Confédération ou le canton impose le port de ceux-ci dans l'espace public. Les coûts sont remboursés sur présentation du reçu à partir du premier jour où l'obligation de porter un masque est en vigueur.

3. Les bénéficiaires de prestations complémentaires ont droit, dans le cadre de l'article 14 alinéa 1 lettre f LCP, au remboursement des frais d'acquisition pour

a)* Les modifications orthopédiques onéreuses et les adaptations de chaussures confectionnées en série ;

b)* Les lunettes post-cataractes ou les lentilles de contact après une opération de la cataracte.

c)* ...

d)* ...

4. Pour les aides techniques énumérées dans l'annexe ci-dessous, il existe un droit à une indemnisation équivalente à un tiers de la contribution au coût de l'AVS conformément à la circulaire sur la remise de moyens auxiliaires par l'assurance vieillesse (CSA), si l'AVS a accordé une contribution au coût.

5. Les dispositions de l'assurance-invalidité s'appliquent mutatis mutandis pour le remboursement des frais de réparation, d'adaptation, de renouvellement et de formation à l'utilisation.

1. Lorsqu'il semble douteux qu'un moyen auxiliaire ou un appareil auxiliaire soit nécessaire ou que son exécution soit simple et appropriée, l'assuré doit fournir un certificat d'un médecin, d'un service spécialisé dans l'aide aux invalides ou d'un centre d'ergothérapie.

2. En ce qui concerne les appareils auditifs, la nécessité ou l'adéquation de l'appareil doit être certifiée par un expert reconnu par l'assurance invalidité pour l'évaluation des dispositifs auditifs.