Ordonnance sur le remboursement des frais de maladie et d'invalidité au titre des prestations complémentaires (KBV) - Coûts pertinents au regard du temps (PAI)

1. Les frais de maladie, de handicap et d'aides techniques reconnus sont remboursés pour l'année civile au cours de laquelle le traitement a été effectué ou l'achat a été réalisé. Cette disposition s'applique par analogie également aux frais d'un séjour temporaire en établissement.

1. Droit au remboursement des coûts selon l'art. 14 de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (LPC) du 6 octobre 2006 n'existe que dans la mesure où d'autres assurances ne prennent pas en charge les coûts. La perception d'une allocation pour impotent de l'AVS, de l'AI, de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire ne est pas considérée comme un remboursement des coûts par une autre assurance.

2. Si le montant du remboursement des coûts selon l'art. 14 al. 4 LPC ou l'art. 19b de l'ordonnance sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (OPC) du 15 janvier 1971 augmente, alors l'allocation pour impotent de l'AI et de l'assurance-accidents ainsi que la contribution d'assistance de l'AVS ou de l'AI sont déduites des coûts de soins et d'assistance déclarés selon les §§ 13-16 de cette ordonnance. Toutefois, le montant maximum selon l'art. 14 al. 3 lit. a LPC ne doit pas être inférieur.

3. Si l'assurance maladie a pris en compte l'allocation pour impotent de l'AI ou de l'assurance-accidents pour son remboursement des coûts de soins et d'assistance à domicile, alors l'allocation pour impotent n'est pas déduite des coûts déclarés dans la mesure où elle a été comptabilisée.

4. Lors de l'application de l'art. 14 al. 5 LPC, les alinéas 2 et 3 s'appliquent mutatis mutandis.

1. Les frais de maladie, d'invalidité et les frais d'aides techniques survenus en Suisse sont remboursés.

2. Les frais survenus à l'étranger sont exceptionnellement remboursés s'ils deviennent nécessaires lors d'un séjour à l'étranger ou si les mesures médicalement indiquées ne peuvent être effectuées qu'à l'étranger.

3. Les frais survenus à l'étranger pour des cures thermales et des séjours de convalescence ne sont pas remboursés.

4. Si une aide technique est acquise à l'étranger, le prix prévu en Suisse est déterminant, à condition qu'il soit inférieur.

1. Les indemnités pour frais de maladie et d'invalidité sont en règle générale versées annuellement. Cependant, si le solde dépasse 300 francs, un versement anticipé peut être demandé.

2. Les frais de maladie et d'invalidité sont versés à la bénéficiaire ou au bénéficiaire. Si ces frais ne sont pas encore payés, ils peuvent être remboursés directement à l'émetteur ou à l'émettrice de la facture.

1. La participation selon l'art. 64 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994 aux coûts pour les prestations que l'assurance obligatoire des soins de santé couvre selon l'art. 24 LAMal, est remboursée.

1. Si une assurance avec une franchise plus élevée est choisie selon l'art. 93 de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) du 27 juin 1995, une participation aux coûts (franchise et quote-part) de maximum 1000 francs par année est remboursée.

1. Les frais de traitement dentaire (frais de dentiste, coûts des travaux de prothèse dentaire, matériaux, médicaments) ne sont à prendre en compte que dans la mesure où ils correspondent à un traitement et une exécution simples, économiques et appropriés.

2. Pour déterminer si un traitement et une exécution simples, économiques et appropriés sont présents, il convient de se référer aux recommandations thérapeutiques de l'Association des Médecins Dentistes Cantonaux de Suisse dans le domaine des prestations complémentaires.

3. Pour le remboursement, le tarif de l'assurance accident, militaire et invalidité (tarif AA/AM/AI) concernant la rémunération des prestations dentaires, ainsi que le tarif AA/AM/AI pour les travaux de prothèse dentaire sont déterminants. Pour les travaux de prothèse dentaire achetés par des dentistes suisses à l'étranger, le tarif étranger pour les techniciens dentaires est déterminant, à condition qu'il soit inférieur.

4. Si le coût d’un traitement dentaire (y compris le laboratoire) est susceptible de dépasser 3000 francs, un devis doit être soumis au Bureau des contributions sociales avant le traitement.

5. Les devis et factures doivent être soumis conformément aux positions tarifaires selon le tarif AA/AM/AI.

1. Les coûts supplémentaires spécifiés pour un régime alimentaire vital prescrit par le médecin ou la médecin, concernant des personnes qui ne vivent ni dans un foyer ni dans un hôpital, sont considérés comme des frais médicaux. Un montant forfaitaire annuel de 2100 francs est remboursé.

1. En cas de séjour temporaire dans un hôpital, un montant approprié pour les frais de subsistance est déduit de la participation aux coûts selon l'article 6, sous la forme du montant pour pension complète conformément à l'article 11, alinéa 2 de l'Ordonnance sur l'assurance-vieillesse et survivants (OAVS) du 31 octobre 1947.

1. Les coûts pour un séjour temporaire dans un foyer ou un hôpital jusqu'à 90 jours au maximum sont remboursés.

2. Le remboursement des frais de séjour en foyer ou à l'hôpital est régi par les articles 4 à 6 du Règlement concernant les prestations complémentaires et les aides cantonales à l'assurance vieillesse, survivants et invalidité (VELG) du 12 décembre 1989. La personne assurée doit supporter elle-même une franchise raisonnable sous forme du montant pour pension complète selon l'art. 11 al. 2 AHVV.

3. Les montants maximaux selon l'art. 14 al. 3 let. a ELG sont, dans ces cas, augmentés à 40 000 francs pour les personnes seules et les orphelins complets, et à 80 000 francs pour les couples mariés.

1. Les coûts des cures de convalescence prescrites par un médecin sont remboursés si la cure a été effectuée dans un établissement ou un hôpital figurant sur la liste des établissements de soins ou des hôpitaux du canton de résidence. Les coûts des séjours de repos destinés à soulager les proches sont également pris en compte si le séjour a eu lieu dans un établissement ou un hôpital figurant sur la liste des établissements de soins ou des hôpitaux du canton de résidence.

2. Le remboursement des frais d'hébergement ou d'hospitalisation est régi par les §§ 4 à 6 de l'Ordonnance concernant les prestations complémentaires et les aides cantonales à l'assurance vieillesse, survivants et invalidité (OCP) du 12 décembre 1989. La personne assurée doit assumer une franchise raisonnable correspondant au montant de la pension complète selon l'art. 11 al. 2 RAVS.

1. Les frais pour des cures prescrites par un médecin, qui se déroulent sous surveillance médicale et pour lesquelles l'assurance maladie prend en charge la contribution selon l'art. 25 de l'Ordonnance du DFI sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) du 29 septembre 1995, sont remboursés pour un maximum de 21 jours par année civile et jusqu'à un maximum de 170 francs par jour.

2. La personne assurée doit supporter elle-même une quote-part raisonnable sous forme du montant pour pension complète selon l'art. 11 al. 2 RAVS.

1. Sont considérées comme aide et soins à domicile les activités des besoins de base mentionnées à l'annexe 1.

2. Les organisations ou personnes physiques titulaires d'une autorisation cantonale de Spitex sont tenues de fournir les activités des besoins de base selon les principes énoncés à l'annexe 2.

3. Les coûts d'aide et de soins au foyer sont remboursés lorsque l'aide et les soins sont nécessaires en raison de l'âge, d'un handicap, d'un accident ou d'une maladie, que les coûts ne relèvent pas du champ d'application de l'aide aux personnes handicapées, et que l'aide et les soins sont fournis

a) * par une organisation ou une personne physique avec une autorisation cantonale de Spitex ;

b) * par une personne morale ;

c) * par une personne physique ne vivant pas dans le même foyer.

4. Les remboursements s'élèvent par foyer à

a) dans le cas de l'al. 3 lit. a jusqu'à 50 francs par heure, au maximum 800 francs par mois et au maximum 9 600 francs par année civile ; ou

b) dans le cas de l'al. 3 lit. b jusqu'à 38 francs par heure, au maximum 608 francs par mois et au maximum 7 296 francs par année civile ; ou

c) dans le cas de l'al. 3 lit. c jusqu'à 30 francs par heure, au maximum 480 francs par mois et au maximum 5 760 francs par année civile.

1. Lorsqu'une personne perçoit des prestations nécessaires fournies par une institution reconnue conformément à l'article 27 de la loi sur l'aide aux handicapés (BHG) du 14 septembre 2016, les frais des prestations non personnelles sont remboursés pour les personnes handicapées au sens de l'article 4 BHG. Pour toutes les autres personnes, sont remboursés les frais des prestations personnelles et non personnelles. Dans ces cas, les plafonds fixés à l'article 14, alinéa 3, lettre a. du ELG sont augmentés à 60 000 francs pour les personnes seules et les orphelins complets, et à 120 000 francs pour les couples mariés.

1bis. La prise en compte des frais pour les prestations personnelles et non personnelles, conformément à l'alinéa 1, est approuvée par la section Soins de longue durée du Département de la santé si la personne concernée

a) a atteint l'âge de référence conformément à la Loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants (AHVG) du 20 décembre 1946 et

b) justifie un besoin en lien avec le handicap, déterminé à l'initiative de la section Soins de longue durée du Département de la santé, au moyen de l'Instrument du Plan d'Aide Individuel (IHP) conformément à l'article 5 du Règlement sur l'aide aux handicapés (BHV) du 29 novembre 2016.

2. Pour les personnes recevant des prestations nécessaires d'un établissement reconnu selon la liste cantonale des institutions reconnues pour les logements avec services pour personnes âgées, seuls les tarifs fixés dans la convention de prestations sont remboursés.

1. Pour les personnes en situation de handicap selon le § 4 BHG et ayant droit à une contribution d'assistance de l'assurance-invalidité ainsi que pour les personnes bénéficiant d'une protection légale de la contribution d'assistance conformément à l'art. 43ter de la Loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) du 20 décembre 1946, les coûts pour l'aide et le soin peuvent être remboursés.

2. La base du remboursement repose sur le besoin lié au handicap, déterminé par l'instrument du Plan d’Aide Individuel (PAI) selon le § 5 de l'Ordonnance sur l'aide aux personnes handicapées (OAH) du 29 novembre 2016.

3. Seuls les coûts pour les prestations d'aide et de soin nécessaires, fournies par des personnes physiques, sont remboursés.

4. Les prestations selon les alinéas 1 à 3 peuvent également être fournies par des membres de la famille. Les exigences professionnelles sont fixées par le Bureau des contributions sociales.

5. Les remboursements pour les prestations de soin selon les alinéas 1 à 4 sont les suivants

a) pendant le jour, au maximum 37 francs par heure et

b) pendant la nuit, au maximum 50 francs par heure.

1. Les soins incluent toutes les prestations conformément à l'art. 7 al. 2 OML.

a) * ...

b) * ...

c) * ...

2. Le remboursement des frais pour les prestations selon alinéa 1 se limite à la contribution propre selon l'art. 25a al. 5 LAMal, dans la mesure où celle-ci doit être supportée par la personne assurée.

3. ...

1. Les coûts des soins selon l'art. 7 al. 2 OAMal dans une institution reconnue conformément à la Loi fédérale sur les institutions visant à promouvoir l'intégration des personnes invalides (LIPPI) du 6 octobre 2006 sont remboursés si les prestations de soins sont fournies par une organisation ou un professionnel possédant une autorisation cantonale de soins à domicile (Spitex) et si les coûts ont été exclus de l'aide aux personnes handicapées.

2. Le montant maximal selon l'art. 14 al. 3 let. b LPC est augmenté à 9’000 francs dans les cas visés au paragraphe 1.

3. Seule la participation aux coûts selon l'art. 25a al. 5 LAMal est remboursée, dans la mesure où elle doit être supportée par la personne assurée.

1. Les coûts pour le personnel de soins directement employé ne sont remboursés aux bénéficiaires vivant à domicile que pour la partie des soins et de l'assistance qui ne peut être fournie par un prestataire disposant d'une autorisation Spitex cantonale.

2. La division des soins de longue durée du département de la santé détermine les soins et l'assistance qui, dans le cas concret, ne peuvent être fournis par un prestataire disposant d'une autorisation Spitex cantonale, ainsi que le profil des exigences pour la personne à engager. Si la division des soins de longue durée n'est pas consultée ou si ses exigences ne sont pas respectées, les coûts ne sont pas remboursés.

3. Les contributions patronales dues pour le personnel de soins directement employé aux assurances sociales obligatoires sont incluses dans le calcul du remboursement.

1. Les coûts pour les soins et l'assistance fournis par des membres de la famille ne seront indemnisés que si les membres de la famille concernés

a) ne sont pas inclus dans le calcul des prestations complémentaires ; et

b) subissent, en raison des soins et de l'assistance, une perte de revenu substantielle et de longue durée.

2. La nécessité de soins doit être attestée par un certificat médical. L'indemnisation peut être subordonnée à l'approbation de la division des soins de longue durée du département de la santé.

3. Les cotisations patronales obligatoires dues pour les membres de la famille aux assurances sociales seront prises en compte dans le calcul de l'indemnisation.

4. Les coûts seront indemnisés au maximum à hauteur de la perte de revenu.

1. Pour les personnes vivant à domicile, les coûts pour l'aide, les soins et l'assistance fournis dans un foyer de jour, un hôpital de jour, un centre de soins ambulatoires, un lieu de travail protégé ou une structure de jour similaire par un prestataire public ou une organisation privée à but non lucratif sont remboursés, à condition qu'ils ne relèvent pas du champ d'application de l'aide aux personnes handicapées. De ce montant, le montant en nature pour les repas (art. 11 alinéa 2 RAVS) que la personne reçoit dans la structure de jour doit être déduit.

2. L'alinéa 1 s'applique mutatis mutandis également au remboursement des coûts pour l'aide, les soins et l'assistance dans les structures nocturnes.

3. ...

4. Pour les personnes vivant dans des foyers reconnus conformément à l'article 27 BHG, les coûts pour l'aide, les soins et l'assistance fournis dans une structure de jour pour les personnes âgées relevant de l'AVS sont remboursés, si cela est nécessaire pour couvrir les coûts du besoin dû au handicap déterminé au moyen de l'outil Plan d'Aide Individuel (PAI). Le montant maximum selon l'article 14, alinéa 3 lettre b LPC est dans ces cas augmenté à 12 000 francs.

1. Les frais de transport documentés sont remboursés, dans la mesure où ils ont été engagés en Suisse à la suite d'un transport d'urgence ou d'un transfert nécessaire.

2. Sont également remboursés les frais documentés pour les transports vers le lieu de traitement médical le plus proche. Les frais remboursés correspondent aux prix des transports publics (2ème classe) pour des trajets effectués sur le chemin direct. Si la personne assurée doit, en raison de son handicap, utiliser un autre moyen de transport, les frais sont remboursés comme suit

a) Voiture particulière (cédée ou amortie par l'AI): 25 centimes par km;

b) Voiture particulière: au maximum 65 centimes par km;

c) Taxi: Dépenses réelles.

3. Les structures de jour et de nuit selon § 17 sont assimilées aux lieux de traitement médical au sens de l'al. 2.

4. Les frais pour accompagnateurs de transport ne sont pas remboursés.

1. Les bénéficiaires de prestations complémentaires ont, conformément à l'art. 14 al. 1 let. f de la LPC, droit au remboursement des frais d'acquisition ou de location des moyens auxiliaires ou appareils auxiliaires (appareils auxiliaires de soins et appareils de traitement) figurant sur la liste du Département de l'économie, des affaires sociales et de l'environnement. Les moyens et appareils auxiliaires pour lesquels seuls les frais de location sont remboursés doivent être indiqués dans la liste.

2. Les bénéficiaires de prestations complémentaires ont également droit à un remboursement équivalent à un tiers de la contribution de l'AVS pour les moyens auxiliaires

a) qui sont mentionnés à l'annexe de l'ordonnance sur la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-vieillesse (MVAV) du 28 août 1978 ; et

b) pour lesquels l'AVS a versé une contribution.

3. Sont également remboursés les frais des pièces de rechange et accessoires utilisés dans le cadre d'une intervention chirurgicale.

4. Le droit au remboursement des frais n'existe que dans la mesure où les moyens auxiliaires ne sont pas fournis ou remboursés en vertu des dispositions de l'AVS, de l'AI ou de l'assurance maladie. Pour les appareils auxiliaires selon la liste du Département de l'économie, des affaires sociales et de l'environnement, les frais de location sont uniquement remboursés pour les soins à domicile.

5. Les frais d'acquisition ou de location sont remboursés, à condition que la conception du moyen auxiliaire soit simple et appropriée.

6. Pour le remboursement des frais de réparation, d'adaptation, de renouvellement et de formation à l'utilisation, les prescriptions de l'assurance-invalidité s'appliquent par analogie.

1. Lorsqu'il est douteux de savoir si un auxiliaire ou un dispositif d'aide est nécessaire ou si son exécution est simple et appropriée, le bénéficiaire doit fournir un certificat d'une médecin ou d'un médecin, d'un centre spécialisé en aide aux invalides ou d'une institution de thérapie professionnelle.

2. Pour les appareils auditifs, la nécessité et l'appropriété de l'appareil doivent être certifiées par un expert ou une experte reconnu(e) par l'assurance-invalidité pour l'évaluation des aides auditives.

3. Les frais des évaluations sont considérés comme des frais au sens de l'art. 14, al. 1, let. f de la Loi sur les prestations complémentaires (LPC).

1. Ce règlement doit être publié. Il entre en vigueur simultanément avec la modification de la loi relative à l'introduction de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité ainsi que sur l'octroi d'aides cantonales (EG/ELG) du 7 novembre 2007.