AGVE 2016 6 · Health Insurer's Right to Appeal Denied Coverage Decision Affirmed
Synthèse de l'arrêt (Faits & Considérants)
Généré par l'IAA health insurer appealed a decision by an accident insurer that denied coverage for medical treatment after a case closure, arguing that the decision affected its own potential liability. The court affirmed the health insurer's right to appeal, citing Article 49(4) of the Federal Act on Part I of the Swiss Code of Obligations (ATSG), which allows an insurer whose obligation is affected by a decision made by another insurer to challenge that decision. The court reasoned that if the accident insurer denies coverage, the health insurer might become liable for the treatment, thus giving it a legitimate interest in appealing the decision.
Regeste / Sommaire juridique
Généré par l'IAQuestions juridiques clés & dispositions appliquées
Généré par l'IAThis provision grants other insurance carriers the right to appeal a decision that affects their potential liability.
This provision is mentioned in relation to the claim for medical treatment, which is the subject of the appeal.
Texte intégral de la décision · AGVE 2016 6
AGVE - Archiv
2016 Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht 66
[...] 6 Art. 49 Abs. 4 ATSG, Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG Die Krankenversicherung ist auf Grund ihrer in gewissem Umfang an den Leistungsentscheid des Unfallversicherers betreffend Übernahme von Heilbehandlung nach Fallabschluss gekoppelten Leistungspflicht berührt und damit legitimiert, den Leistungsentscheid zu Ungunsten der ver- sicherten Person durch Beschwerde beim kantonalen Gericht anzufech- ten Aus dem Entscheid des Versicherungsgerichts, 2. Kammer, vom 25. Februar 2016, i.S. Krankenversicherer B. gegen Unfallversicherer F. (VBE.2015.664) *Aus den Erwägungen* 3. 3.1.
2016 Sozialversicherungsrecht 67
Die Legitimation zur Anfechtung einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids durch Beschwerde beim kantonalen Gericht richtet sich nach Art. 59 ATSG. Gemäss dieser Bestimmung ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einsprache-Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Inte- resse an deren Aufhebung oder Änderung hat. (...) Da die Beschwer- delegitimation im kantonalen Verfahren nicht enger umschrieben werden darf als im nachfolgenden bundesgerichtlichen Verfahren, findet hinsichtlich der Auslegung des Begriffs des schutzwürdigen Interesses die zu Art. 103 lit. a OG (in Kraft gewesen bis 31. Dezem- ber 2006) bzw. zu Art. 89 Abs. 1 lit. b-c BGG ergangene Recht- sprechung im Rahmen von Art. 59 ATSG ebenfalls Anwendung (BGE 130 V 388 E. 2.2 S. 390 f., mit Hinweisen). Erlässt ein Versicherer eine Verfügung, welche die Leistungs- pflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfü- gung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Der Begriff des Berührtseins nach dieser Norm stimmt wiederum mit demjenigen des schutzwürdigen Interesses im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit. b-c BGG und damit auch der übrigen vorerwähnten Normen überein (nicht publ. E. 3.2 des Urteils BGE 134 V 153; BGE 133 V 549 E. 3 S. 551; 132 V 74 E. 3.1 S. 77, je mit Hinweisen). 3.2. Der Entscheid eines Sozialversicherers über einen ihm gegen- über geltend gemachten Anspruch kann die Leistungspflicht anderer Versicherungsträger im Wesentlichen auf folgende Arten beein- flussen (vgl. zum Ganzen BGE 134 V 153 E. 4.1 S. 154 f. mit Hin- weisen): 3.2.1. Möglich ist zunächst, dass die Verneinung einer Leistungs- pflicht des verfügenden Versicherungsträgers unmittelbar jene des anfechtungswilligen Trägers begründet. Es liegt in dem Sinne ein ne- gativer Zuständigkeitskonflikt vor, als derselbe Sachverhalt An- sprüche gegenüber dem einen oder, falls dies zu verneinen ist, gegen- über dem anderen Träger auslöst.
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3.2.2. - 3.2.3. (...) 3.2.4. Die vierte Konstellation ist durch eine Vorleistungspflicht des anfechtenden Sozialversicherungsträgers im Verhältnis zum verfü- genden gekennzeichnet. Dies trifft gemäss Art. 70 ATSG zu für die Krankenversicherung im Verhältnis zur Unfall-, Militär- und Inva- lidenversicherung, für die Arbeitslosenversicherung im Verhältnis zur Kranken-, Unfall- und Invalidenversicherung, für die Unfall- im Verhältnis zur Militärversicherung sowie für die Vorsorgeeinrich- tungen im Verhältnis zu Unfall- und Militärversicherung. Der Vorleistungspflicht kann materiell-rechtlich entweder eine nach- rangige ausschliessliche Leistungspflicht des anfechtenden Sozialversicherungsträgers (Prioritätsprinzip) oder eine kumulative Leistungspflicht beider Versicherer mit Kürzungsmöglichkeit (Ku- mulationsprinzip) zugrunde liegen. 4. 4.1 (...) 4.2. Der Beschwerdeführerin als Krankenversicherungsträgerin der Versicherten wurde der die Heilbehandlungsleistung nach Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG abweisende Einsprache-Entscheid vom 28. Okto- ber 2015 nach Massgabe von Art. 49 Abs. 4 ATSG eröffnet. (...) Sofern die Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG wie vorliegend von der Beschwerdegegnerin als Unfallver- sicherin verneint werden, kann ein Anspruch der Versicherten auf Leistung von Heilbehandlungen gegenüber der Beschwerdeführerin als Krankenversicherin bestehen, Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 KVG) vorausgesetzt (vgl. GEBHARD EUGSTER, Recht- sprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG, 2010, N. 4 zu Art. 28; vgl. BGE 140 V 130 E. 2.2 S. 132). Demnach hat die Beschwerdeführerin als Krankenversicherung ein selbst- ständiges, eigenes Rechtsschutzinteresse an der Beschwerdeerhe- bung, da sie damit zu rechnen hat, fortan für die Ausrichtung von Versicherungsleistungen hinsichtlich der noch bestehenden gesund-
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heitlichen Beschwerden von der Versicherten in Anspruch ge- nommen zu werden (vgl. E. 3.2.1.). (...) 4.3. (...) 4.4. Zusammenfassend ist die Beschwerdeführerin durch den Ein- sprache-Entscheid im Sinne von Art. 49 Abs. 4 ATSG berührt und zur Anfechtung legitimiert.