Insurer Coverage Dispute: Blepharoplasty vs. Brow Ptosis Correction
Suisse · Canton de Berne (CH-BE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved an appellant challenging an insurer's refusal to cover the costs of bilateral upper eyelid blepharoplasty and lateral brow ptosis correction under mandatory health insurance. The appellant initially sought full coverage for both procedures, but the insurer conceded during the proceedings to cover the blepharoplasty while still rejecting the brow ptosis correction. Following an initial assessment by the instructing judge, the parties reached a mutual agreement: the insurer would cover the costs of the bilateral upper eyelid blepharoplasty. The court, therefore, partially upheld the appeal, overturned the initial refusal, and ordered the insurer to cover the blepharoplasty costs within the scope of mandatory health insurance, dismissing the claims regarding the brow ptosis correction, and awarded the appellant reduced, uncapped legal costs based on representation by a legal protection insurance.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 61 fbis, Art. 39 ff. BGG, Art. 82 ff. BGG, Art. 90 ff. BGG, Art. 64 LTF; Insurer Coverage Dispute: Blepharoplasty vs. Brow Ptosis Correction: The appellant initially sought full coverage for both procedures, but the insurer conceded during the proceedings to cover the blepharoplasty while still rejecting the brow ptosis correction. Following an initial assessment by the instructing judge, the parties reached a mutual agreement: the insurer would cover the costs of the bilateral upper eyelid blepharoplasty. The court, therefore, partially upheld the appeal, overturned the initial refusal, and ordered the insurer to cover the blepharoplasty costs within the scope of mandatory health insurance, dismissing the claims regarding the brow ptosis correction, and awarded the appellant reduced, uncapped legal costs based on representation by a legal protection insurance.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was implicitly used as the basis for establishing single-judge jurisdiction, although not explicitly cited in the operative paragraphs 1-3.
Cited in conjunction with Art. 61 fbis ATSG to justify why no court fees (Verfahrenskosten) were levied.
Cited in conjunction with Art. 1 Abs. 1 KVG to justify why no court fees (Verfahrenskosten) were levied.
Cited in the legal remedies section as a potential basis for appealing to the Federal Tribunal.
Cited in the legal remedies section as a potential basis for appealing to the Federal Tribunal.
Cited in the legal remedies section as a potential basis for appealing to the Federal Tribunal.
While not explicitly in the operative part (1-3), the reasoning discusses legal representation covered by legal aid/insurance, and proceedings before the Federal Tribunal normally cite Art. 64 LTF for cost coverage in case of appeal. However, limiting strictly to explicit citation in orders 1-4, this is excluded.
Texte complet
200 21 78 KV SCI/BRO/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 27. Mai 2021
Verwaltungsrichter Schwegler Gerichtsschreiberin Brunner
A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, Postfach, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2020 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Mai 2021, KV/21/78, Seite 2
Der Einzelrichter zieht in Erwägung,
Mit Eingabe vom 26. Januar 2021 erhob A.________ (Beschwerdeführerin), vertreten durch die B.________, Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2020, mit welchem die Atupri Gesundheitsversicherung (Beschwerdegegnerin) die Kostenübernahme für die am 6. Januar 2020 durchgeführte beidseitige Oberlidblepharoplastik sowie die laterale Brauenptosiskorrektur im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt hatte. Die Beschwerdeführerin stellt folgende Rechtsbegehren:
1. Der Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2020 sei aufzuheben.
2. Die Kosten für die beidseitige Oberlidblepharoplastik und die laterale Brauenptosiskorrektur seien durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
3. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Durchführung weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen oder es seien selber ergänzende Abklärungen vorzunehmen.
4. Alles unter Kostenund Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 17. März 2021 beantragt die Beschwerdegegnerin insoweit die teilweise Gutheissung der Beschwerde, als die beidseitige Oberlidblepharoplastik von ihr zu vergüten sei. Darüber hinaus sei die Beschwerde abzuweisen.
Mit Replik vom 6. April 2021 und Duplik vom 15. April 2021 sowie Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 7. Mai 2021 hielten die Parteien je an ihren Anträgen fest.
Bezugnehmend auf die prozessleitende Verfügung vom 20. April 2021, in welcher der Instruktionsrichter eine erste unpräjudizielle Würdigung der Sachund Rechtslage vornahm, schliesst sich die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme vom 11. Mai 2021 den Anträgen gemäss Beschwerdeantwort vom 17. März 2021 an.
Es liegt damit ein gemeinsamer Antrag der Parteien vor. Diesem ist in Anbetracht der Sachund Rechtslage zu entsprechen. Dabei kann dem Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Mai 2021, KV/21/78, Seite 3
Anfechtungsobjekt und dem Streitgegenstand sowie der sachlichen Zuständigkeit dieses Gerichts entsprechend einzig die Kostenübernahme nach den Grundsätzen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beurteilt werden (vgl. auch Eingabe der Beschwerdegegnerin vom
21. Mai 2021). Die Beschwerdegegnerin hat dem gemeinsamen Antrag entsprechend die Kosten für die beidseitige Oberlidblepharoplastik vom
6. Januar 2020 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten.
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 61 fbis des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1; Umkehrschluss; vgl.
auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei teilweisem Obsiegen mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14
E. 4.1). Vorliegend hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ungekürzte Parteientschädigung. Allerdings wurde die Beschwerdeführerin durch eine Rechtsschutzversicherung vertreten, weshalb nicht ein Stundenansatz von Fr. 250.--, sondern von Fr. 180.-- berücksichtigt werden kann (vgl. Rundschreiben der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung und der Abteilung für französischsprachige Geschäfte des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Dezember 2009, abrufbar unter www.justice.be.ch). Das Honorar wird folglich auf Fr. 1'530.-- (8.5 h x Fr. 180.--) festgesetzt. Auslagen und MWST wurden nicht separat geltend gemacht und sind daher soweit angefallen in der Abgeltung enthalten. Demnach hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin einen Betrag von Fr. 1'530.-- zu ersetzen.
Bei einem gemeinsamen Antrag ist gemäss Art. 57 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) die einzelrichterliche Zuständigkeit gegeben. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Mai 2021, KV/21/78, Seite 4
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2020 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die beidseitige Oberlidblepharoplastik vom 6. Januar 2020 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Beschwerdeführerin zu vergüten. Die Sache geht zurück an die Beschwerdegegnerin zur Festlegung und Abrechnung der gesetzlichen Vergütung. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 1'530.-- (inkl. Auslagen und MWST), zu ersetzen.
4. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin (samt Eingabe inkl. Beilage der Beschwerdegegnerin vom 21. Mai 2021)
- Atupri Gesundheitsversicherung
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Mai 2021, KV/21/78, Seite 5
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.