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U 479/00 AI generated

Accident Insurance Claim for Unlicensed Home Care Reimbursement

Case Number U 479/00
Court / Authority
Jurisdiction Switzerland · Federal Supreme Court (BGer / BGE) (CH)
Decision Date
Outcome Dismissed
Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Legislator summary

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The case involves a policyholder who sustained various injuries from a traffic accident and submitted requests for reimbursement of household assistance to an insurance company, which had initially approved a limited benefit. The insurance provider later denied further claims, prompting the policyholder to appeal the decision in a lower insurance court, which also rejected her complaint. Subsequently, she sought a review of the case at the Federal Tribunal to contest the insurance company’s refusal to cover additional household care costs. The tribunal deliberated on the legitimacy of the claims based on applicable insurance laws and the qualifications of the care provider involved.

Legislator headnote

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Art. 18 Abs. 1 UVV, Art. 49 KVV, Art. 51 KVV, Art. 18 UVV, Art. 129 Abs. 1 lit. c OG, Art. 18 Abs. 2 UVV; Accident Insurance Claim for Unlicensed Home Care Reimbursement: The insurance provider later denied further claims, prompting the policyholder to appeal the decision in a lower insurance court, which also rejected her complaint. Subsequently, she sought a review of the case at the Federal Tribunal to contest the insurance company’s refusal to cover additional household care costs. The tribunal deliberated on the legitimacy of the claims based on applicable insurance laws and the qualifications of the care provider involved.

Keywords

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accident insurance coverage reimbursement to the insured lack of jurisdiction home care services discretionary benefit partial claim

Cited Legislation

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Art. 18 Abs. 1 UVV
1.- Gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV (in der Fassung vom 15.
Art. 49 KVV
Denn die Arbeiten erbrachte H.________, die unbestrittenermassen weder diplomierte Krankenschwester ist ( Art. 49 KVV ) noch einer Institution zur Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ( Art.
Art. 51 KVV
49 KVV ) noch einer Institution zur Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ( Art. 51 KVV ) angehört, welche zur Betätigung für die Krankenversicherung zugelassen ist.
Art. 18 UVV
Although the provision itself (Abs. 1 and 2) was discussed extensively, the final decision rests on the inadmissibility under Art. 129 lit. c OG, meaning the substantive application of Art. 18 UVV was not the ultimate basis for dismissal, but it defines the nature of the claim being reviewed.
Art. 129 Abs. 1 lit. c OG
3.- Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. c OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über die Bewilligung oder Verweigerung vermögensrechtlicher Zuwendungen, auf die das Bundesrecht keinen Anspruch einräumt.
Art. 18 Abs. 2 UVV
7c) räumt Art. 18 Abs. 2 UVV keinen bundesrechtlichen Anspruch auf Pflegebeiträge ein, der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht überprüft werden könnte.

Cited Case Law

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BGE 116 V 50
Nach der Rechtsprechung ( BGE 116 V 50 Erw.
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9C_200/2018
Accident Insurer Obligation for Non-Medical Home Care Coverage
8C_1037/2012
Dispute over Home Care Contribution Amount After Accident Insurance Claim
U 188/02
Accident Insurer's Refusal to Cover Non-Medical Home Care Upheld
9C_198/2017
Insured v. Health Insurer (Home Care Coverage Dispute)
8C_678/2019
Accident Insurance Fund Home Care Reimbursement Dispute

Key legal questions extracted by Legislator

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Art. 18 UVV

Although the provision itself (Abs. 1 and 2) was discussed extensively, the final decision rests on the inadmissibility under Art. 129 lit. c OG, meaning the substantive application of Art. 18 UVV was not the ultimate basis for dismissal, but it defines the nature of the claim being reviewed.

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Full text

[AZA 7]

U 479/00 Gb

III. Kammer

Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiber Signorell

Urteil vom 24. April 2002

in Sachen

M.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, Rämistrasse 5, 8001 Zürich,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

Die bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versicherte M.________ erlitt am 31. Januar 1998 bei einem Verkehrsunfall verschiedene Verletzungen. Am 17. April 1998 reichte sie der SUVA Rechnungen für eine Haushalthilfe zur Rückvergütung ein. Mit Verfügung vom 9. Oktober 1998 lehnte die SUVA Leistungen über den bereits zugesprochenen Beitrag von Fr. 400.- hinaus ab, woran sie im Einspracheentscheid vom 10. August 1999 festhielt.

Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 22. November 2000 ab.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt M.________ die Übernahme der Hauspflege durch die SUVA beantragen.

Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV (in der Fassung vom 15. Dezember 1997, in Kraft seit 1. Januar 1998) haben Versicherte Anspruch auf ärztlich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine nach den Art. 49 und 51 KVV zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung kann der Versicherer ausnahmsweise auch Beiträge an eine Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewähren.

2.- Ob es sich bei den streitigen Leistungen um Hauspflege im Rechtssinne handelt, braucht nicht geprüft zu werden. Denn die Arbeiten erbrachte H.________, die unbestrittenermassen weder diplomierte Krankenschwester ist ( Art. 49 KVV ) noch einer Institution zur Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ( Art. 51 KVV ) angehört, welche zur Betätigung für die Krankenversicherung zugelassen ist. Eine Anspruchsberechtigung gestützt auf Art. 18 Abs. 1 UVV scheidet schon aus diesem Grunde aus. Die geltend gemachte Forderung bleibt im Lichte des Absatzes 2 von Art. 18 UVV zu beurteilen.

3.- Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. c OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über die Bewilligung oder Verweigerung vermögensrechtlicher Zuwendungen, auf die das Bundesrecht keinen Anspruch einräumt. Nach der Rechtsprechung ( BGE 116 V 50 Erw. 7c) räumt Art. 18 Abs. 2 UVV keinen bundesrechtlichen Anspruch auf Pflegebeiträge ein, der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht überprüft werden könnte.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen,

soweit auf sie eingetreten wird.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht

des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 24. April 2002

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: