Formulier van Kennisgeving Vestiging en Neerlegging Praktijk Artsen, Tandartsen, Apothekers Vroedvrouwen en Tandheelkundigen

Besluit

vast te stellen het model van het formulier van kennisgeving van vestiging en van neerlegging van de praktijk door artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen en tandheelkundigen, welk model bij deze beschikking is gevoegd.

FORMULIER van kennisgeving van vestiging en neerlegging van de praktijk door artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen en tandheelkundigen, zoals bedoeld in artikel 3 van het Koninklijk besluit van 14 juli 1959, Stb. 284 (Besluit kennisgeving mutaties Gezondheidswet). Bestemd voor de geneeskundige/farmaceutische hoofdinspecteur van de volksgezondheid, te 's-Gravenhage.

Naam

Voornamen

Bij vrouwen

gehuwd met/gehuwd geweest met

Naam

Voornamen

Geboorteplaats

Geboortedatum

Woonadres

Beroep

Praktijkadres

Datum afgifte diploma

Plaats afgifte diploma

Datum aanvang praktijk

In gemeente

Datum neerlegging praktijk

Gemeente

Datum

Ondertekening

Behoort bij beschikking van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid van 18 november 1959, nr. 17351, Directie Volksgezondheid, afdeling Medische Beroepen en Ziektenbestrijding.