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BGE 108 V 42 KI-generiert

Art. 30 Abs. 1 und 30bis Abs. 1 KUVG. Dem Versicherten in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene individuelle Sonderregelungen über Krankengeldansprüche werden ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht und haben sich insbesondere nach den allgemeinen Grundsätzen des KUVG (namentlich Prinzip der Gegenseitigkeit, Gebot der Gleichbehandlung) zu richten. Sie sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kasse" gemäss Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen. Im Streitfall ist der Sozialversicherungsrichter zuständig.

Geschäftsnummer BGE 108 V 42
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
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Legislator-Zusammenfassung

KI-generiert

Swiss Sickness Fund Special Arrangement Sick Pay Jurisdiction A music educator working primarily abroad, insured under a collective sick pay contract, had an individual special arrangement with her Swiss sickness fund to receive daily allowances for illness while working overseas, even when not hospitalized, based on a declaration made during her 1977 application. After the fund attempted to unilaterally end this practice as voluntary, a previous court ruled a binding special arrangement existed, leading the fund to formally terminate this arrangement by disposition in 1981. The cantonal insurance court subsequently declined jurisdiction, arguing the claim stemmed from a purely private agreement, not social insurance law, but the Federal Insurance Court reversed this decision, holding that individual special arrangements granting sick pay claims in deviation from standard fund norms are still governed by federal social health insurance law, including principles of reciprocity and equal treatment, and thus fall under the category of the fund's "own provisions" pursuant to Art. 30bis para. 1 KUVG, meaning the social insurance judge has jurisdiction over the disputes concerning these claims.

Legislator-Regeste

Amtlich

Regeste Art. 30 Abs. 1 und 30bis Abs. 1 KUVG. Dem Versicherten in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene individuelle Sonderregelungen über Krankengeldansprüche werden ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht und haben sich insbesondere nach den allgemeinen Grundsätzen des KUVG (namentlich Prinzip der Gegenseitigkeit, Gebot der Gleichbehandlung) zu richten. Sie sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kasse" gemäss Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen. Im Streitfall ist der Sozialversicherungsrichter zuständig.

Schlagwörter

KI-generiert
Krankenversicherung rechtsgleiche Behandlung Besondere Zuständigkeiten Krankenkassen Versicherungsvertrag freiwillige Versicherung

Zitierte Gesetzesbestimmungen

KI-generiert
Art. 30bis Abs. 1 KUVG
Sie sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kasse" gemäss Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen.
Art. 29 Abs. 2 AVB
Dezember 1979 verfügte die Kasse, dass sie Verena Wenk das versicherte Taggeld gestützt auf Art. 29 Abs.
Art. 12bis KUVG
1 und Art. 12bis KUVG), und zwar sowohl in der Form der Einzelversicherung als auch der Kollektivversicherung (Art.
Art. 5bis KUVG
12bis KUVG), und zwar sowohl in der Form der Einzelversicherung als auch der Kollektivversicherung (Art. 5bis KUVG).
Art. 3 Abs. 3 KUVG
Hiebei sind insbesondere die allgemeinen Grundsätze des KUVG - beispielsweise das Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) und das darin enthaltene Gebot der Gleichbehandlung - beachtlich.
Art. 30 Abs. 1 KUVG
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse die "Kündigung" der Sonderregelung zu Recht in die Form einer beschwerdefähigen Verfügung (Art. 30 Abs. 1 KUVG) kleidete.
KI-generiert
BGE 111 V 33
Swiss Health Insurance Fund v. Insured Person (Benefits Abroad)
BGE 125 V 80
Swiss Sickness Fund Withdrawal and Risk Structure Dispute
4A_230/2016
Cross-Border Worker Sickness Benefits and Pre-Existing Condition Limitation
4A_47/2012
Insurer Appeal Regarding Jurisdiction in Collective Daily Sickness Allowance Insurance Dispute
BGE 116 V 123
Sickness Fund Arbitration Jurisdiction Limited to General Ward Treatments

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Spätere Entscheide, die dieses Urteil zitieren (9)

K 53/03 (2006-01-11)
«…ra di competenza del giudice delle assicurazioni sociali, secondo la procedura stabilita dagli art. 30 segg. LAMI ( DTF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Con l'entrata in vigore della LAMal, le assicurazioni complementari stipulate con le casse mal…»
K 114/02 (2003-03-14)
«…art. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss. LAMA ( ATF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régi…»
K 145/01 (2002-05-06)
«…rt. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA ( ATF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régi…»
K 42/00 (2000-09-21)
«…rt. 3 al. 5 LAMA ressortissant au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA ( ATF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par…»
K 16/99 (2000-02-18)
«…rt. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA ( ATF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par…»
K 50/99 (2000-02-08)
«…rt. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA ( ATF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par…»
K 94/99 (2000-01-24)
Swiss social health insurance: daily benefits policy reclassified as supplementary private insurance (LCA) after 1997; declaratory denial of already-paid 1996 benefits invalid absent restitution order
«…l' art. 3 al. 5 LAMA relevait du juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA ( ATF 108 V 42 , 105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régi…»
CCC.1998.7400 (1998-03-23) · ne
Insurance Reimbursement for Psychiatric Hospitalization and Alcohol Exclusion
«…ladie était soumis en son entier aux règles de la LAMA. Il en découlait une unité de procédure et de juridiction (ATF 108 V 42; Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance maladie, Sécurité sociale 1995, p.258). c) En l'espèce, la ju…»
BGE 124 V 134
«…l'art. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA ([ATF 108 V 42](https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_dat…»

Volltext

Urteilskopf

108 V 42

11. Urteil vom 26. April 1982 i.S. Wenk gegen Krankenfürsorge Winterthur und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt

Regeste

Art. 30 Abs. 1 und 30bis Abs. 1 KUVG.

Dem Versicherten in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene individuelle Sonderregelungen über Krankengeldansprüche werden ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht und haben sich insbesondere nach den allgemeinen Grundsätzen des KUVG (namentlich Prinzip der Gegenseitigkeit, Gebot der Gleichbehandlung) zu richten.

Sie sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kasse" gemäss Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen.

Im Streitfall ist der Sozialversicherungsrichter zuständig.

Sachverhalt ab Seite 43

BGE 108 V 42 S. 43

A.- Verena Wenk hat Wohnsitz in der Schweiz, arbeitet aber während etwa drei Vierteln des Jahres als Musikpädagogin in Berlin. Seit dem 1. Juni 1977 ist sie im Rahmen des zwischen der Krankenkasse "Krankenfürsorge Winterthur" (nachstehend Kasse genannt) und dem Schweizerischen Musikpädagogischen Verband abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages für ein Kranken- und Unfallgeld von Fr. 100.-- ab dem 1. Arbeitsunfähigkeitstag versichert. Dem Aufnahmegesuch vom 18. Juni 1977 hatte sie die schriftliche Erklärung beigefügt, dass sie sich nur etwa drei Monate jährlich in der Schweiz aufhalte und es für sie wichtig sei, das Taggeld bei Erkrankung im Ausland nicht bloss im Hospitalisierungsfall zu erhalten. In der Folge bezahlte die Kasse bei Arbeitsunfähigkeitsperioden während der Tätigkeit der Versicherten in Berlin, auch wenn diese nicht hospitalisiert war.

Am 4. Dezember 1979 verfügte die Kasse, dass sie Verena Wenk das versicherte Taggeld gestützt auf Art. 29 Abs. 2 AVB während der Landesabwesenheit nur noch im Hospitalisierungsfall ausrichte; darüber hinausgehende Leistungen habe die Kasse bisher lediglich auf freiwilliger Basis erbracht, was indessen nicht mehr fortgesetzt werden könne. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt am 28. März 1980 gut mit der Begründung, dass zwischen der Kasse und der Versicherten eine verbindliche Sonderregelung bestehe, die als besondere Vertragsbedingung den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vorgehe. Die Kasse ergriff gegen diesen Entscheid kein Rechtsmittel.

Mittels Verfügung vom 17. März 1981 kündigte die Kasse die Sonderregelung mit Verena Wenk auf den 30. Juni 1981.

B.- Verena Wenk liess diese Verfügung mit Beschwerde anfechten. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt trat darauf jedoch nicht ein, da es zum Schluss gelangte, dass die Ansprüche aus der fraglichen Sonderregelung zwischen Kasse und Versicherter nicht im Sozialversicherungsrecht wurzle, sondern

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aufgrund einer rein privatrechtlichen Abmachung bestehe. Es hielt daher den Zivilrichter für zuständig, über die geltend gemachten Ansprüche zu befinden.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Verena Wenk die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Rückweisung der Sache an das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt zur materiellen Beurteilung beantragen.

Die Kasse hat keine Vernehmlassung eingereicht. Das Bundesamt für Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Im vorliegenden Fall stellt sich die Frage, ob die Kasse mit ihrer Verfügung vom 17. März 1981 über Ansprüche im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG entschieden hatte. Nach Art. 30bis Abs. 1 KUVG bezeichnen die Kantone als einzige kantonale Instanz ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Versicherungsgericht zur Beurteilung von Streitigkeiten der Kassen unter sich oder mit ihren Versicherten oder Dritten über Ansprüche, die aufgrund des Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes (KUVG), der eidgenössischen oder kantonalen Ausführungsvorschriften oder der eigenen Bestimmungen der Kassen erhoben werden.

2. Die Krankengeldversicherung ist Teil der sozialen Krankenversicherung (Art. 12 Abs. 1 und Art. 12bis KUVG), und zwar sowohl in der Form der Einzelversicherung als auch der Kollektivversicherung (Art. 5bis KUVG). Nichts deutet darauf hin, dass der vorliegende Kollektivversicherungsvertrag anders einzuordnen wäre. Die Beurteilung der daraus fliessenden Leistungsansprüche der Versicherten fällt daher in die Zuständigkeit des Sozialversicherungsrichters gemäss Art. 30bis Abs. 1 und 2 KUVG.

Das trifft auch dann zu, wenn die Kasse einem Mitglied im Rahmen einer individuellen Sonderordnung Taggeldansprüche einräumt, die ihm aufgrund der ordentlichen statutarischen oder reglementarischen Kassenbestimmungen eigentlich nicht zukommen könnten. Solche Sonderfälle sind in der Regel ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht. Hiebei sind insbesondere die allgemeinen Grundsätze des KUVG - beispielsweise das Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) und das darin enthaltene Gebot der Gleichbehandlung - beachtlich. Gleiches gilt hinsichtlich der allgemeinen Grundsätze

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des übrigen Bundessozialversicherungsrechts und Verwaltungsrechts, worunter namentlich auch das Prinzip von Treu und Glauben fällt. Derartige - in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene - individuelle Sonderregelungen sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kassen" im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz vermag im vorliegenden Fall auch die Art des Zustandekommens der individuellen Sonderordnung hinsichtlich der streitigen Angelegenheit an der sozialversicherungsrechtlichen Natur des Rechtsverhältnisses zwischen den Parteien nichts zu ändern.

Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse die "Kündigung" der Sonderregelung zu Recht in die Form einer beschwerdefähigen Verfügung (Art. 30 Abs. 1 KUVG) kleidete. Die Vorinstanz hätte daher auf die hiegegen erhobene Beschwerde eintreten müssen. Die Sache geht demzufolge an die Vorinstanz zurück, damit sie materiell entscheide.

Dispositiv

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 11. September 1981 aufgehoben und es wird die Sache an dieses zurückgewiesen, damit es in der Sache materiell entscheide.