# JTDP/112/2011 — State v. Physician (Negligent Homicide) **Geschäftsnummer:** JTDP/112/2011 **Citation:** TP GE JTDP/112/2011 **Gericht / Behörde:** Tribunal pénal **Entscheiddatum:** 2011-07-01 **Ausgang:** Gutgeheissen (Allowed) **Kostenauflage:** zulasten Beschwerdeführer/in **Canonical Legislator URL:** https://docs.legislator.ch/de/sources/court-decision/ch-ge/GE_TP_001_P-7956-2007_2011-07-01/state-v-physician-negligent-homicide **Official Source URL:** https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/jtp/show/2111968?doc= **Entscheidsuche Mirror:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_TP_001_P-7956-2007_2011-07-01.pdf ## Zusammenfassung (Sachverhalt & Erwägungen) The defendant, a physician, was charged with negligent homicide for causing a patient's death through the prescription of medications, specifically increasing the dosage of an antidepressant and introducing methadone, despite the patient not exhibiting objective signs of opioid withdrawal and already being on multiple central nervous system depressants. The court reasoned that the defendant breached his duty of care by prescribing methadone without a clear indication of opioid dependence and by dangerously combining it with four other psychotropic substances, exceeding acceptable risk limits, which constituted culpable imprudence leading to the patient's death, thus finding the defendant guilty of negligent homicide and imposing a suspended fine along with civil liability for the victim's legal costs. ## Leitsatz / Regeste art. 117 CP; art. 34 CP; art. 42 CP; art. 97 ch. 1 CPP — art. 117 CP: The final order recognizes the defendant as guilty of negligent homicide based on this article. art. 34 CP: This article governs the imposition of the fine (days-amende) as part of the sentence. art. 42 CP: This article dictates that the execution of the fine penalty is generally suspended (sursis). ## Rechtsfragen & angewandte Gesetzesbestimmungen ### 1. art. 117 CP The final order recognizes the defendant as guilty of negligent homicide based on this article. ### 2. art. 34 CP This article governs the imposition of the fine (days-amende) as part of the sentence. ### 3. art. 42 CP This article dictates that the execution of the fine penalty is generally suspended (sursis). ### 4. art. 97 ch. 1 CPP This article mandates that the convicted person bears the costs of the procedure. ### 5. art. 81 al. 4 let. f CPP This procedural article mandates the communication of the judgment to specific administrative services. ### 6. art. 82 al. 2 CPP This procedural article establishes the condition under which the judgment's supplemental fee (émolument complémentaire) is fixed due to the defendant filing for a reasoned decision following the appeal announcement. ### 7. art. 398, 399 al. 1 et 384 let. a CPP These procedural articles govern the time limit and method for lodging an appeal against the judgment. ## Volltext des Entscheids REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE JUGEMENT DU TRIBUNAL DE POLICE Chambre 7 1er juillet 2011 MINISTERE PUBLIC Madame A______, partie plaignante, domicile élu c/o Me CANONICA Guerric, Canonica, Valticos & Ass., Rue Pierre Fatio 15, Case postale 3782, 1211 Genève 3 et assistée de celui-ci, Monsieur B______, partie plaignante, domicile élu c/o Me CANONICA Guerric, Canonica, Valticos & Ass., Rue Pierre Fatio 15, Case postale 3782, 1211 Genève 3 et assisté de celui-ci, Madame C______, partie plaignante, domicile élu c/o Me CANONICA Guerric, Canonica, Valticos & Ass., Rue Pierre Fatio 15, Case postale 3782, 1211 Genève 3 et assistée de celui-ci, contre Monsieur D______, prévenu, né le ______ 1975, domicile élu c/o Me GARBADE Jean-Pierre, Rue de la Synagogue 41, Case postale 5654, 1211 Genève 11 et assisté de celui-ci. Siégeant : Madame Alexandra BANNA, Présidente ; Madame Gretta HAASPER, greffière P/7956/2007 -2- CONCLUSIONS FINALES DES PARTIES : Le Ministère public a conclu à un verdict de culpabilité du prévenu du chef d’homicide par négligence et au prononcé d’une peine-pécuniaire de 90 jours-amende, avec sursis, à CHF 80.- le jour. Les parties plaignantes, par la voix de leur conseil, ont conclu à un verdict de culpabilité du prévenu, avec suite de dépens, ainsi qu’à l’allocation de leurs conclusions civiles. Le prévenu, par la voix de ses conseils, a conclu à son acquittement et à ce qu’un délai lui soit octroyé, conformément à l'art. 429 CPP, pour formuler une requête en indemnités. P/7956/2007 -3- EN FAIT A. Par feuille d’envoi du 31 août 2010, il est reproché à D______, dans les circonstances décrites dans celle-ci, d’avoir, le 3 mars 2007, causé par négligence la mort de E______, - en doublant à tort, fautivement et trop rapidement, le 1er mars 2007, la posologie de Remeron, - en prescrivant à tort et fautivement 15 mg de méthadone le soir du 2 mars 2007, puis 30 mg le lendemain matin. B. Il ressort du dossier les éléments pertinents suivants : a.a) Dans la nuit du 20 au 21 janvier 2007, E______ a été interpellé par la police et conduit au quartier cellulaire du Département de médecine interne (UCH) des Hôpitaux Universitaires de Genève (ci-après : HUG) pour y expulser les « doigts » de cocaïne qu’il avait ingérés pour les importer en Suisse. Il a été hospitalisé du 21 au 30 janvier 2007 avant d’être transféré à Champ-Dollon. L’examen physique effectué sur sa personne était sans particularité. a.b) Il ressort du dossier médical de E______ ce qui suit : Un contrôle de l’urine a été effectué sur E______ le 23 janvier 2007, lequel s’est révélé négatif à la cocaïne, ou ses métabolites, et aux opiacés, mais positif au cannabis. Le 24 janvier 2007, le patient s’est montré agité (il a cassé une vitre de sa chambre, tremblait, suait, pleurait et a vomi) et a dit se trouver en état de manque, consommant épisodiquement de l’héroïne, ainsi que de la cocaïne et de l’ecstasy. Le diagnostic le plus probable a été celui de sevrage de toxicomanie (score de sevrage entre 6 et 8). Une quantité de 5 mg de méthadone a été prescrite au patient, étant précisé que de la Paspertin IV et du Temesta avaient déjà été administrés. Le 25 janvier 2007, après discussion avec le Dr F______, E______ s’est montré euphorique/hypomane après que 5 mg de méthadone lui ont été administrés le matin. Par conséquent, la dépendance aux opiacés a été estimée comme « très peu probable » (score de sevrage à 0). Il a été proposé de sevrer rapidement la méthadone pour ne pas créer de dépendance et d’agir avec des benzodiazépines. Lors du transfert à Champ-Dollon, il convenait d’avertir le Dr G______ de la situation et l’évaluation d’un suivi psychiatrique pouvait se poser, en raison d’une personnalité borderline du patient. Le 28 janvier 2007, une dernière dose de méthadone (2.5 mg) a été administrée au patient. Le 29 janvier 2007, le patient a dit se trouver en état de manque et a demandé son traitement de méthadone. Il a alors été informé que celui-ci était arrêté mais que le traitement de Temesta P/7956/2007 -4- était renforcé pour l’aider à « passer le cap ». A 11h05, le patient s’est montré très frustré et démonstratif, soutenant que le traitement de Temesta ne servait à rien. A 13h00, il était toujours frustré et révolté contre sa prise en charge médicamenteuse. A 23h00, il a indiqué ne pas réussir à s’endormir et a réclamé du Zyprexa, qui lui a été prescrit par le médecin de garde. Le 30 janvier 2007, E______ a été transféré à l’Unité médicale à Champ-Dollon (UMCD), en raison de céphalées à l’effort. Selon le questionnaire médical établi à cette occasion, le précité a indiqué avoir consommé « jusqu’à il y a deux mois », de la cocaïne à raison d’un gramme par jour, de l’héroïne à raison d’une fois par jour « depuis un an (?) », du cannabis quotidiennement et 1.5 paquet de cigarettes par jour. Il en est déduit une dépendance du patient « probablement » légère aux opiacés, une dépendance au tabac et au THC, ainsi qu’une consommation excessive, voire dangereuse, de cocaïne ; il est également indiqué que le patient manifestait des troubles anxieux. Un sevrage de la benzodiazépine (Temesta) a été pratiqué et un traitement de Zyprexa instauré de manière fixe (15 mg par jour, 5-0-10). a.c) Une lettre de sortie a été établie, le 1er février 2007, par les Drs H______ et I______ du Département de médecine interne à l’attention du médecin qui serait en charge du patient à Champ-Dollon, laquelle reprend certains éléments du dossier médical de E______. Celle-ci indique que le précité a signalé avoir consommé de façon irrégulière de l’héroïne, du LSD, du cannabis et de la cocaïne et que, durant son séjour hospitalier, en raison d’un épisode d’agitation, il avait bénéficié d’un traitement de substitution de méthadone à faibles doses (« 15 mg »). Après évaluation d’un infirmier spécialisé, une dépendance aux opiacés avait été jugée très peu probable, raison pour laquelle un sevrage rapide de méthadone avait été effectué. Le sentiment de manque et l’anxiété du patient avaient été contrôlés par un traitement de Temesta (1 mg, 3 x par jour et 5 mg en réserve), associé à un traitement de Zyprexa (10 mg, en réserve le soir). Enfin, un Nicotinell patch (21 g, 1 x par jour) avait été administré au patient. Cette lettre était accompagnée d'une fiche de transfert qui mentionnait à titre d’éléments à contrôler : « score de sevrage, adapter traitement en fonction et suivi par consultation de la toxicomanie. Eviter la méthadone car peu d’argument pour dépendance aux opiacés. Bon contrôle de la situation avec BZD [note : benzodiazépines] », ainsi que la recherche de toxiques dans les urines s’était révélée positive pour le cannabis et négative pour la cocaïne et les opiacés. b) L’histoire du malade à l’UMCD peut être résumée comme suit : Le 6 février 2007, E______ se sentant « bizarre » sous le traitement de Zyprexa, celui-ci a été remplacé par du Risperdal (1mg 2 x par jour) et la dose de Nicotinell Patch a été réduite à 14 mg. Le 7 février 2007, il a eu un « crack » nerveux avec des envies de « passer à l’acte » mais pas vraiment de mourir. Il se sentait calmé par le Risperdal qui lui était administré. Le médecin a conclu à une attaque de panique plutôt qu’à une véritable idéation suicidaire et a modifié le P/7956/2007 -5- traitement : le Risperdal a été arrêté, le Zyprexa (15 mg) et le Temesta (2 x 1 mg par jour, en réserve), réintroduits, la dose de Nicotinell Patch augmentée à nouveau (21 mg). Le 13 février 2007, E______ allait mieux et ne fumait presque plus. La posologie de Zyprexa a été augmentée à 20 mg par jour et le Temesta a été interrompu. Le 19 février 2007, il a manifesté sa volonté de « changer de vie ». Le 23 février 2007, il s’est montré légèrement tendu avec des appréhensions par rapport aux suites judicaires. Aucun signe de manque n’était visible. Le 26 février 2007, il s’est montré triste, pleurait, avait des sentiments d’échec et était désespéré. Il présentait une idéation suicidaire. Il vivait très mal son incarcération et indiquait être insulté et brutalisé par deux autres détenus, qui ont été changés de cellule mais demeuraient sur le même étage que lui. Il s’est engagé à ne pas « passer à l’acte » d’ici au lendemain où il serait transféré à l’Unité Cellulaire Psychiatrique (ci-après : UCP), à Belle- Idée. Du Nozinan (25 g le soir) lui a été administré pour traiter ses problèmes d’insomnie. c.a) Le 27 février 2007, E______ a été transféré à l’UCP. Une note du même jour a été rédigée par la Dresse J______ à l’attention des médecins de l’UCP, indiquant que le patient était adressé pour stabilisation de son état psycho-émotionnel et qu’il était connu pour de la polytoxicomanie. Il présentait de la tristesse importante, avec « idéation suicidaire fluctuante, sans projet ». Son discours était cohérent et informatif. Il supportait très mal son incarcération et disait être « brutalisé » régulièrement par d’autres détenus. Il n’arrivait pas à se projeter dans l’avenir et était désespéré. Le patient faisait l’objet du traitement suivant : - Zyprexa (5mg, 5 mg, 10 mg), - Nozinan (25 mg le soir). En outre, la feuille de transfert infirmier indique qu’en sus des médicaments susmentionnés, du Nicotinell Patch 21 mg était administré au patient. c.b) Seules cette note de la Dresse J______ et la feuille de transfert susmentionnées ont été adressées aux médecins de l’UCP, à défaut du dossier médical du patient. c.c) Dès son hospitalisation, E______ a été suivi par D______, ______ de l’UCP, qui lui a administré en sus des médicaments déjà administrés du - Remeron (15 mg par jour, le soir) et du - Temesta (3 mg/jour, 1-1-1-0) après avoir diagnostiqué un trouble de la personnalité mixte et dépressif récurrent, avec épisode actuel moyen et syndrome somatique. P/7956/2007 -6- D______ savait que E______ était incarcéré à Champ-Dollon depuis le 30 janvier 2007 et connaît les raisons de son incarcération. Il savait également que ce dernier était passé par l’UCH préalablement à son incarcération, étant un « bodypack » (PV d’audition du prévenu du 18 avril 2008, pce 52). c.d) Le 28 février 2007, D______ n’a pas vu E______. c.e) Il ressort des observations médicales de D______ ce qui suit : Le 1er mars 2007, E______ s’est montré anxieux, inquiet par rapport à son avenir et sa situation judiciaire. Il était calme et collaborant. Il ne présentait pas d’idéation suicidaire; sa tristesse, bien que présente, était diminuée. Il ne présentait pas d’hallucination ou d’idéation délirante. Enfin, il s’est plaint d’une angoisse matinale. Le traitement de Zyprexa (20 mg, 5-5- 10) devait être poursuivi, tout comme le Nozinan (25 mg le soir) et le Nicotinell patch (21 mg, le matin). La posologie des médicaments suivants a en revanche été augmentée : - Le Temesta de 3 mg à 4.5 mg le matin (2.5-1-1-0), - Le Remeron de 15 mg à 30 mg par jour (en une prise). Le vendredi 2 mars 2007, le patient ayant tapé sa tête deux à trois fois contre le mur, D______ a vu E______ en urgence, à 17h00. Il a remarqué que le patient était angoissé, triste et ne pouvait pas supporter son incarcération. Il se sentait angoissé malgré l’« introduction » du Temesta. Sur question de D______ qui lui demandait s’il se sentait « en manque », E______ a indiqué avoir consommé de l’héroïne par inhalation « récemment » et « par le passé » jusqu’à 80 mg de méthadone. D______ lui a dès lors proposé de lui administrer : - 15 mg de méthadone le soir même et 30 mg le lendemain matin, « selon évolution et tolérance clinique ». - La posologie de Temesta a été augmentée à 5 mg par jour (2-1-2). Le patient a en outre été informé que le médecin de garde, en l’occurrence la Dresse J______, restait à sa disposition durant le weekend pour le suivi de ses angoisses et la tolérance à la méthadone. La posologie susmentionnée par D______ est confirmée dans le « résumé de séjour » établi par celui-ci postérieurement au décès, soit le 16 mars 2007, mais ne correspond pas aux observations infirmières (pce 433), lesquelles indiquent qu’ont été administrés à E______ : - 30 mg, le vendredi 2 mars 2007, à 8h00, déjà, - « les 2/3 » de 15 mg, le vendredi 2 mars 2007, à 15h00 et - 20 mg, le samedi 3 mars à 8h00. P/7956/2007 -7- Dans les deux premiers cas (30 mg et 15 mg), le médecin prescripteur était « ______ », soit D______. Les 20 mg ont eux été prescrits par le médecin de garde, la Dresse J______. c.f) Avant d’introduire la méthadone, D______ n’a pas appelé le chef de clinique, absent ce jour-là, ni son supérieur hiérarchique le Dr K______. c.g) Le 2 mars 2007, à 18h00, D______ est parti en weekend. c.h) Selon les observations de l’infirmier qui a suivi E______ : Le 2 mars 2007, à 20h00, E______ était triste, disait ne pas supporter l’internement et ne voyait pas d’issue. Interrogé par rapport à sa prise de toxiques, il a reconnu avoir pris de la méthadone « au noir » et précisé que celle-ci avait été arrêtée en prison. Il se disait, en outre, anxieux et reconnaissait avoir envie de consommer dans ces moments-là. c.i) Aucun examen toxicologique n’a été effectué avant d’administrer la méthadone ni test (score) visant à déterminer un syndrome de sevrage aux opiacés. c.j) Le 3 mars 2007, aux alentours de midi, vu l’état de somnolence présenté, il a été proposé au patient de ne pas prendre le Temesta, ce qu’il a accepté. A 15h00, E______ a été retrouvé somnolent dans sa cellule. Le médecin de garde a décidé de stopper tout traitement et demandé une surveillance des fonctions vitales toutes les heures. A17h30, son état semblait s’être amélioré. A 18h00, du Dafalgan (1 g) a été administré au patient en raison de céphalées. A 18h30, E______ a fumé une cigarette jusqu’à 18h45 en compagnie de l’infirmier L______. A 19h40, E______ a été retrouvé inconscient dans sa cellule. Malgré des tentatives de réanimation, E______ est décédé à 20h27. d) L’autopsie pratiquée par les Drs M______ et N______ mentionne que l’examen interne du défunt a notamment mis en évidence un important œdème des poumons et une stase des poumons; la cause du décès n’a pas été établie avec certitude, mais les données de celle-ci, jointes aux renseignements cliniques et de police, sont évocatrices d’un décès par intoxication. e) Des analyses toxicologiques d’échantillons biologiques du défunt ont été pratiquées. Le sang du défunt au moment du décès ne contenait pas d’alcool. L’analyse de l’urine et du sang au moment du décès a mis en évidence la présence de : - Méthadone, - EDDP (le métabolite principal de la méthadone), P/7956/2007 -8- - Mirtazapine (un antidépresseur contenu dans le Remeron), - Olanzapine (un neuroleptique contenu dans le Zyprexa) - Lévomépromazine (un neuroleptique contenu dans le Nozinan). Selon le rapport établi en relation avec ces analyses, les concentrations sanguines : - en Mirtazapine et en Lévomépromazine étaient peu élevées, - en Olanzapine dépassaient les teneurs thérapeutiques normalement rencontrées, - en méthadone et son métabolite se situaient dans la fourchette des teneurs thérapeutiques chez des personnes en cure de maintenance. En revanche, chez des personnes qui ne suivaient pas une telle cure, ces concentrations devaient être considérées comme toxiques, voire potentiellement mortelles. L’analyse de poils pubiens au moment du décès a mis en évidence une consommation significative de cocaïne et d’ecstasy dans les trois à six derniers mois précédents le décès. Les traces de méthadone et du métabolite de l’héroïne retrouvées permettent d’exclure une consommation significative et régulière de méthadone et d’héroïne. f.a) Le Juge d’instruction a confié au Dr O______ la mission d’établir notamment si l’administration de méthadone, instaurée le 2 mars 2007, avait joué un rôle déclenchant dans le processus ayant mené au décès. Le 27 septembre 2007, O______ a rendu son rapport, signé conjointement avec les Drs M______ et P______. Il part de la prémisse que 15 mg et 30 mg de méthadone ont été administrés à E______, le vendredi soir 2 mars, respectivement le samedi matin 3 mars 2007. Il ressort de celui-ci ce qui suit : La seule indication d’un traitement substitutif à la méthadone est une dépendance aux opiacés. Or, selon le dossier médical, il n’existe aucun signe de sevrage (rhinorée, chair de poule, bâillement, tremblement) et aucun test urinaire n’a été fait pour mettre en évidence une éventuelle consommation de substances opioïdes. Il n’y a pas d’utilité à une prescription de deux médicaments (neuroleptiques) ayant les mêmes indications; donc, un médicament entre le Nozinan et le Zyprexa était de trop. Pour diminuer l’angoisse, le traitement le mieux approprié aurait été de stopper un des deux neuroleptiques et d’augmenter une benzodiazépine comme le Temesta. Lorsque le Remeron a été instauré, un neuroleptique, tel le Nozinan, aurait dû être fortement diminué, voire même arrêté. E______ a reçu une nouvelle dose de méthadone, moins de 24 heures avant la première prise, sans qu’il n’y ait de signe de sevrage. Chez une personne qui n’est plus tolérante à cette substance, la dose létale de méthadone est de 50 mg par jour. P/7956/2007 -9- L’administration de méthadone, bien qu’ayant été à la limite de provoquer le décès chez une personne non tolérante à cette substance, n’a pas à elle seule provoqué le décès de E______. L’introduction d’un traitement à la méthadone (dépressive du système nerveux central) ajoutée aux autres substances dépressives (Remeron, Nozinan et surtout Zyprexa) ont mené au décès du précité. L’adjonction de substances dépressives a un effet additif, voire potentialisateur sur le système nerveux central. f.b) Devant le Juge d’instruction, le Dr O______ a confirmé son rapport. Il a en outre expliqué ce qui suit : Une dose de 30 mg de méthadone ne présentait pas de risque mortel pour le patient. En cas de dose létale de méthadone dans l’hypothèse d’un état de sevrage, le décès pouvait intervenir rapidement comme il pouvait intervenir au bout de deux jours, cela sans parler des effets mixtes des autres substances. En milieu carcéral, il était possible de prescrire de la méthadone pour prévenir une rechute avec risque d’overdose, sachant que l’héroïne circule en prison. En l’espèce, E______ présentait des signes de sevrage subjectifs mais non objectifs. Selon l’expert, il aurait été préférable d’augmenter les doses de Temesta et de diminuer, voire de supprimer, un des deux neuroleptiques. Le Remeron n’était pas problématique en soi. Ce qui l’était, en revanche, c’était qu’il y avait déjà quatre substances psychotropes ayant des effets antidépresseurs sur le système nerveux central et qu’on en avait ajouté un cinquième, soit la méthadone. Il n’y avait cependant pas de contre-indication à prescrire quatre substances psychotropes (Remeron, Zyprexa, Nozinan et Temesta) en même temps, même si on pouvait se demander la raison de prescrire deux neuroleptiques à la fois. Il aurait été moins dangereux d’augmenter le Temesta que d’introduire la méthadone dès lors que le patient était tolérant aux benzodiazépines. Il était clair que le cumul de plusieurs substances psychotropes avait des effets sur le système nerveux central; c’était toute la difficulté en psychiatrie. L’effet potentialisateur du cumul des substances pouvait s’observer sur le patient. Celui-ci présenterait alors d’abord un ralentissement puis de la sédation. Si cela continuait cela irait jusqu’à l’endormissement puis le coma et le décès. On ne pouvait tirer aucune conclusion du fait que E______ avait fumé une cigarette à 18h30. C’était surtout l’effet combiné de Zyprexa et de méthadone qui avait entraîné le décès. On ne pouvait cependant pas exclure que le patient ne serait pas décédé s’il n’avait pas consommé le Remeron et le Nozinan. Il était néanmoins certain qu’il ne serait pas décédé s’il n’avait pas consommé du Zyprexa et de la méthadone. L’effet combiné de la méthadone avec les autres médicaments avait conduit au décès de E______. On pouvait exclure que le défunt avait consommé des doses de Zyprexa supérieures à celles prescrites dans les heures qui avaient précédé son décès. E______ n’était pas mort d’un arrêt cardiaque. L’introduction de la méthadone avait eu un effet déclenchant. P/7956/2007 - 10 - Il pouvait y avoir des décès par overdose, même avec des doses thérapeutiques. C’était le cumul des substances qui était dangereux ; il y avait aussi un facteur de malchance. En l’espèce, il fallait tenir compte du contexte du milieu psychiatrique carcéral. Plusieurs médecins auraient pu agir de la même manière que le Dr D______, d’autres auraient pu augmenter le Temesta et ne pas introduire la méthadone. Compte tenu du contexte, il n’y avait pas eu de violation des règles de l’art, ce qui aurait pu être différent en milieu ordinaire. g) Devant le Juge d’instruction, le Dr D______ a soutenu que la cause du décès de E______ ne pouvait pas être connue sur la base du dossier et qu’un lien entre les prescriptions médicales et le décès ne pouvait pas être établi. Les doses de médicaments prescrits étaient faibles et dans les normes du Compendium des médicaments suisses (ci-après: Compendium). Il n’y avait pas de contre-indication de l’utilisation du Zyprexa avec de la méthadone; il n’y avait pas non plus de référence sur les effets de l’un sur l’autre. Pour une personne qui n’avait jamais reçu de traitement à la méthadone, on commençait toujours par une dose se situant entre 20 et 50 mg par jour. La dose toxique et potentiellement mortelle était de 1 mg par kilo de poids pour une personne non tolérante. Il a confirmé que E______ était entré volontairement à l’UCP pour un état de tristesse. Il disposait alors du rapport d’entrée établi par la Dresse J______ mais non du dossier médical de celui-ci. De plus, il avait parlé au téléphone avec la précitée qui lui avait parlé de consommation régulière de cocaïne, héroïne, ectasie, LSD et cannabis de E______, outre d’un état de tristesse, sous-jacent et aggravé pendant l’incarcération, et des idées suicidaires. E______ lui avait indiqué avoir été incarcéré depuis le 30 janvier 2007. Le Dr D______ lui avait demandé s’il avait consommé des toxiques durant sa détention et E______ avait indiqué avoir consommé de la méthadone « au noir » en prison, bien que cela ne figure pas au dossier et sans qu’il ne connaisse les quantités ou quand cela s’était produit. La Dresse J______ lui avait par ailleurs indiqué que E______ avait reçu jusqu’à 15-20 mg de méthadone « par jour » durant son séjour à l’hôpital. Il n’y avait aucune contre indication au traitement administré. Dès lors que les doses administrées étaient relativement habituelles, le Dr D______ a indiqué avoir parlé, lors du colloque du vendredi 2 mars 2007 de 13h30, de l’admission à l’UCP de E______ mais ne pas avoir ressenti le besoin de s’adresser à son supérieur hiérarchique pour parler de l’introduction de la méthadone. Lors de l’entretien d’urgence du 2 mars 2007 avec E______, celui-ci lui avait donné l’impression qu’il avait une sensation de manque qui s’exprimait par son envie verbalisée de consommer et était dans un état d’anxiété importante (il avait un sentiment de désespoir, il transpirait, pleurait, avait des tremblements des membres supérieurs, une tendance à l’hyper ventilation, une agitation importante), lui faisant conclure à un état de dysphorie. Le 3 mars 2007, à 14h00, la Dresse J______ avait décidé d’arrêter le traitement de tous les médicaments pour le reste de la journée. Il restait au patient à prendre 10 mg de Zyprexa, 30 mg de Remeron, 1 mg de Temesta, à 18h00, ainsi qu’une réserve disponible de 1 mg de Temesta, et encore 25 mg de Nozinan à 22h00. P/7956/2007 - 11 - h.a) Une contre-expertise a été confiée au Dr Q______, avec pour mission principale de déterminer si la prescription de méthadone avait instauré un rôle déclenchant dans le processus ayant mené au décès. L'expert tient compte des notes de suivi du Dr D______ s'agissant de la posologie de méthadone, à savoir que 45 mg ont été administrés au patient, à raison de 15 mg le 2 mars 2007 et 30 mg le 3 mars 2007. Il ressort de son rapport d’expertise du 27 mars 2010 ce qui suit : Il paraissait difficile de retenir le diagnostic de syndrome de dépendance aux opioïdes et donc d’une tolérance à leurs effets. Si la consommation occasionnelle et clandestine d’opioïdes était possible en milieu carcéral, une consommation régulière, significative à long terme paraissait difficile à admettre. Il convenait dès lors d’envisager si la dose de méthadone administrée était adéquate chez une personne non dépendante. Tel n’était en l’occurrence pas le cas, la dose de 45 mg en l’espace de 18 heures dépassant la dose de 30 mg considérée comme sûre chez une personne non dépendante selon les recommandations de l’Office Fédérale de la Santé Publique (ci-après: OFSP) et de la Société Suisse de Médecine de l'Addiction (ci-après: SSAM). Le taux observé dans les analyses toxicologiques correspondait à la dose administrée. En outre, la dose « sûre » de méthadone devait être considérée non dans l’absolu mais en tenant compte des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec les médicaments pris simultanément, en particulier avec les substances psychotropes. Or, en l’occurrence, le patient recevait déjà quatre substances exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central. L’administration de Zyprexa en trois doses par jour avait aboutit à une cumulation. Cette fréquence d’administration ne correspondait pas aux recommandations du Compendium (administration 1 x / j). D’une part, il n’était pas rationnel d’introduire de la méthadone « à visée prophylactique » chez une personne non dépendante. D’autre part, aucun diagnostic différentiel n’avait été établi permettant d’exclure que les signes et symptômes recouvrant la notion de manque n’étaient pas la manifestation d’effets indésirables médicamenteux, en particulier du traitement antidépresseur introduit peu de temps auparavant (Remeron) et dont la posologie venait d’être doublée. Le doublement de la dose de Remeron était problématique car instauré quatre jours après l’introduction du traitement, alors que l’information du produit ne préconisait pas d’augmenter les doses à intervalle de moins de deux semaines et qu’il n’existait pas d’effet clairement plus marqué lors de l’utilisation de dose supérieure à 15 mg. P/7956/2007 - 12 - Plusieurs, parmi les traitements instaurés, dont le Remeron et le Zyprexa (en particulier en surdosage comme c’était le cas) étaient susceptibles d’induire ou déclencher l’agitation anxieuse constatée par le Dr D______. L’utilisation de méthadone dans l’agitation anxieuse n’était adéquate que pour autant qu’elle survienne dans le cadre d’un syndrome de sevrage. Elle n’était non seulement pas indiquée mais dangereuse pour traiter un effet indésirable médicamenteux. Une symptomatologie anxieuse pouvant aller jusqu’à la crise de panique était un effet indésirable observable avec plusieurs classes de médicaments, dont les neuroleptiques (agitation, anxiété, akathisie) dont faisaient partie le Risperdal et le Zyprexa. Agitation, excitation, confusion représentaient d’autre part des éléments d’un syndrome sérotoninergique, effet indésirable connu et dûment mentionné dans l’information produit du Zyprexa et du Remeron. Il importait donc avant de traiter ces symptômes d’exclure une telle étiologie. En ce qui concernait l’idéation suicidaire mentionnée dans les notes de suivi du Dr D______ le 1er mars 2007, il convenait de rappeler que ce diagnostic n’avait pas été retenu préalablement. L’expert énonçait deux hypothèses : i) L’amélioration de l’état de conscience en cours d’après-midi du 3 mars 2007 pouvait parler, à première vue, en défaveur d’un rôle déclenchant de la méthadone. Mais le fait que le patient ait fumé une cigarette moins d’une heure avant d’être découvert inconscient soulevait la possibilité d’une atteinte pulmonaire aigüe survenant lors de la récupération d’une dépression respiratoire induite par la méthadone en présence d’un taux élevé de catécholamines. Il fallait relever que le patient était également sous substitution nicotinique. L’effet de la nicotine s’en trouvait donc accru. ii) L’administration de méthadone associée au Nozinan et au Zyprexa, conjuguée à l’hypoxie liée à la dépression respiratoire potentiellement induite par l’association de ces substances devait également faire évoquer la possibilité de troubles du rythme comme cause possible du décès. Cette hypothèse paraissait cependant moins plausible. Enfin, il tirait les conclusions suivantes : Cinq éléments parlaient en faveur d’un rôle déclenchant de la méthadone dans le décès. L’association de deux antipsychotiques (Nozinan et Zyprexa) était pour le moins troublante. Les notes de suivi n’apportaient aucune justification pour leur introduction. Certains des signes et symptômes évoqués par le patient, notamment l’idéation suicidaire mentionnée dans les notes de suivi le 1er mars 2007, correspondaient à des effets indésirables de substances administrées au patient. Or, aucun diagnostic différentiel n’avait été établi. P/7956/2007 - 13 - L’introduction de la méthadone, quelle que soit l’indication proposée par le Dr D______, n’était pas rationnelle. L’association d’un neuroleptique (Zyprexa) et d’un analgésique opiacé (méthadone) était une méthode d’anesthésie qui, en raison de sa forte action sédative sur le système nerveux central, réclamait un équipement d’assistance respiratoire et se fait généralement en milieu hospitalier. Lors de décès survenant chez des personnes substituées par méthadone ou buprénorphine, l’association avec d’autres substances, en particulier des neuroleptiques, est fréquemment retrouvée. Dans le cas présent, il y a non seulement prescription de méthadone et d’olanzapine, mais de mirtazapine et de lévomépromazine, deux substances à forte action sédative. S’agissant du Remeron, son introduction et la décision de doubler sa posologie soulevait des questions : la tendance suicidaire n’avait pas été retenue chez le patient qui ne présentait pas de facteur de risque; l’augmentation de la posologie était beaucoup trop rapide; la symptomatologie ayant conduit au doublement de la posologie pouvait représenter un effet indésirable de l’introduction du Remeron. Compte tenu des éléments discutés, il paraissait difficile de considérer que la prise en charge thérapeutique de E______ était strictement conforme aux règles de l’art en matière de prescription médicamenteuse. Cependant, cette appréciation pouvait être relativisée eu égard aux contraintes du milieu carcéral qui nécessitaient parfois de la part du médecin d’outrepasser en toute connaissance de cause les règles de précaution en vigueur en matière de prescription. Il convenait toutefois de relever encore que les directives médico-éthiques de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) reconnaissaient à la personne détenue le droit à des soins équivalents à ceux dont bénéficie la population générale. Dans ce cas, et même sans tenir compte des directives de l’ASSM, il n’était pas certain que le Dr D______ ait agi en maîtrisant le risque encouru par son patient du fait de ses décisions thérapeutiques. h.b) L’expertise du Dr Q______ a été soumise pour approbation au Dr R______, médecin chef de la ______. h.c) Le Dr Q______ a apporté devant le Juge d’instruction les précisions suivantes : Il n’y avait pas de contre-indication à prescrire du Zyprexa trois fois par jour, mais pas non plus d’indication à le faire. Si le Zyprexa était prescrit trois fois par jour, il fallait tenir compte que son élimination dans l’organisme était moins rapide. Les effets indésirables du Remeron pouvaient apparaître après la première dose déjà et ceci d’autant plus si le patient consommait des médicaments qui pouvaient avoir un effet sérotoninergique. Le Dr D______ avait parfaitement décrit ces symptômes devant le Juge d’instruction lors de son audition. P/7956/2007 - 14 - Il n’avait aucun moyen de savoir de quoi était mort E______ (pce 318). Il pouvait s’agir soit d’un syndrome sérotoninergique, soit d’une interaction hypoxie (baisse de respiration de ventilation) avec une tempête catécholaminergique, ce qui aurait pu entrainer un œdème pulmonaire, soit de trouble du rythme, soit enfin d’un surdosage de méthadone. Il penchait plutôt pour cette dernière hypothèse, étant précisé que dans toutes les hypothèses, la méthadone avait pu jouer un rôle. L’anxiété était un des effets indésirables connu du Zyprexa ; l’agitation, l’excitation et la confusion étaient des effets indésirables connus du Zyprexa et du Remeron et faisaient partie du syndrome sérotoninergique. Associer la méthadone aux quatre autres substances déjà prescrites à E______ comportait un risque important. i) Le Dr K______ a été entendu par le Juge d’instruction et a indiqué qu’il était le chef ad interim du 1______ à l’époque des faits, soit le supérieur hiérarchique du Dr D______. Il a expliqué que le vendredi 2 mars 2007, lors du colloque, aucun problème particulier n’avait été évoqué concernant E______, si ce n’est qu’il était toxicomane avec des troubles graves de la personnalité. Le Dr D______ avait une autonomie totale pour les traitements médicamenteux habituels, mais devait signaler ceux qui ne l’étaient pas. Il a ajouté que l’introduction de 40 mg de méthadone était quelque chose d’habituel et ne se discutait pas d’un point de vue pharmacologique. Il était toutefois peu habituel de débuter une nouvelle « cure » en milieu de détention. Si la méthadone devait être réintroduite pour éviter de nouvelles consommations de stupéfiants, la dose de 40 mg était une dose standard. Après l’introduction de la première dose, il fallait faire une évaluation 12 heures plus tard et ensuite adapter la dose en fonction de l’état du patient. Si le patient était bien (ni en manque ni en surdose), on attendait encore 12 heures avant de refaire un bilan. Si le patient était toujours en manque, une deuxième dose pouvait lui être administrée. Il a précisé qu’habituellement, on évitait de réintroduire une nouvelle cure de maintenance à la méthadone si la détention devait se prolonger car on admettait que même s’il y avait un risque de consommation en détention, celui-ci n’était pas important. On pouvait réintroduire la méthadone quand le patient allait être libéré. On pouvait également le faire quand la détention se prolongeait, mais il s’agissait de cas extrêmement rares ; il fallait alors que le patient soit fortement dépendant au moins physiquement, voire psychologiquement. Cette dépendance s’évaluait sur la base d’un examen clinique. Pour la dépendance psychologique, l’examen consistait principalement en un entretien avec le psychiatre; pour celle physique, il fallait rechercher des signes cliniques de dépendance, soit de sueur, les poils qui se dressaient, des crampes d’estomac, etc. Il n’avait pas été consulté sur la réintroduction d’un traitement à la méthadone pour E______. Il n’avait jamais entendu parler de l’introduction d’une dose de méthadone inférieure à 40 mg quelque soit le traitement médicamenteux du patient. P/7956/2007 - 15 - Le dossier médical d’un patient admis à l’UCP restait à Champ-Dollon. C. a) La SSAM a édicté en mai 2007 des recommandations médicales pour les traitements basés sur la substitution des patients dépendants aux opioïdes, dont l’objectif était de présenter les connaissances scientifiques actuelles des traitements basés sur la substitution de manière synthétique et orientée vers la pratique. Il ressort de ces recommandations ce qui suit : Ces directives ne sont pas contraignantes, mais donnent un éclairage scientifique sur les pratiques cliniques qui doivent rester centrées sur la réalité complexe des patients. On entend par substitution la prescription médicalisée et légalisée d’un médicament, en lieu et place d’un stupéfiant consommé illégalement (pt 1.1). La dose létale pour les personnes non tolérantes aux opioïdes est d’environ 1mg/kg de poids corporel (pt 2.4.1). Les symptômes de sevrage après un usage chronique de méthadone ne sont pas plus importants que ceux liés à l’héroïne et dépendent de la quantité absorbée avant le sevrage. Ils atteignent leur maxima au troisième jour suivant l’arrêt (pt 2.4.1.). L’indication d’une substitution pour faire face à une situation provisoire donnée peut être débutée sans autre (attente d’un traitement de sevrage, traitement somatique hospitalier, incarcération brève, etc.) (pt 3.1). La littérature manque de données concluantes à propos de la vitesse d’introduction de la méthadone. Des décès durant la première semaine d’un traitement de méthadone ont toujours été décrits. Ils résultent d’une augmentation trop rapide des doses. Pour l’introduction de la méthadone, les lignes de conduites proposent de débuter avec une dose faible et d’augmenter très lentement dès lors que la tolérance n’est ni estimable ni mesurable individuellement ; la pharmacocinétique et pharmacodynamique individuelles sont en général inconnues. Une augmentation trop rapide des doses présente un risque de surdosage. Le risque est encore accentué par la consommation simultanée de substances dotées d’un effet dépresseur sur le système nerveux central et en présence de troubles respiratoires. Il était dès lors recommandé de débuter la substitution par la méthadone avec une faible dose de 30 mg/jour, ce qui présente également une marge de sécurité pour les personnes non tolérantes aux opioïdes. Les patients peuvent être convoqués à nouveau quatre heures après la première prise de méthadone, soit au moment du pic plasmatique. En cas de signes cliniques de sevrage, une dose additionnelle de méthadone, jusqu’à 20 mg, peut être administrée (pt 3.4). S’agissant des intoxications, une augmentation prudente des doses de méthadone empêche les intoxications. Les intoxications sont le plus souvent dues à des mélanges toxiques. L’évolution peut être particulièrement imprévisible en cas de prise de substances à longue demi-vie (p. ex. méthadone). Lors d’intoxication sévère d’opioïdes, l’œdème des poumons est courant (pt 3.6.1). P/7956/2007 - 16 - La méthadone, seule ou souvent en combinaison avec d’autres facteurs de risque, peut prolonger l’intervalle QTs et provoquer des troubles du rythme fatals du type torsade de pointes (pt 3.6.2). S’agissant du cas particulier des benzodiazépines, lors d’un traitement basé sur la substitution, il est conseillé de tenter de réduire les consommations additionnelles de substances psycho- actives et les risques associés (pt 3.7.1). Les antidépresseurs peuvent être considérés comme des médicaments adjuvants (pt 3.8.3). En tenant compte des interactions pharmacologiques, les traitements psychiatriques et psychothérapeutiques se déroulent de manière similaire qu’auprès des personnes non dépendantes (pt 3.8.4). Enfin, s’agissant du traitement basé sur la substitution en milieu carcéral, les personnes dépendantes d’héroïne placées en état d’arrestation souffrent de sevrage en l’absence de traitement approprié. Elles perdent leur tolérance aux opiacés en quelques jours d’incarcération. Durant l’incarcération, ledit traitement protège de la consommation d’héroïne et des comportements à risques liés aux injections. Lors de la libération, elle exerce un effet protecteur contre l’overdose (pt 4.7.2). b) Selon le principe de l’équivalence des soins, les personnes placées en milieu pénitentiaire doivent pouvoir bénéficier de soins de santé équivalents à ceux mis à disposition de la population civile en générale (point II.5 des directives médico-éthiques de l’ASSM du 28 novembre 2002 concernant l’exercice de la médecine auprès de personnes détenues; arrêté du Conseil d’Etat du 27 septembre 2000). D.a) Lors des audiences des 8, 9 et 17 juin 2011, le Tribunal a procédé à l’audition du prévenu, d’une des parties plaignantes, des experts et de trois témoins cités par la défense. i) Le prévenu a précisé que les deux neuroleptiques avaient été administrés en raison de leur complémentarité. Il avait doublé la dose de Remeron après avoir examiné la tolérance clinique du patient à ce médicament. Dès lors que le patient se trouvait en milieu psychiatrique, il était possible de surveiller les effets secondaires possibles du Remeron, soit un risque suicidaire. Le Nicotinell Patch était un traitement ordinaire et beaucoup de patients fumaient en sus de ce traitement. E______ aurait pu fumer jusqu’à dix cigarettes par jour, tout en suivant ce traitement, sans que cela n’ait de conséquence. Il n’avait pas parlé avec le patient du traitement nicotinique. La Dresse J______ l’avait informé, par oral, que le patient avait reçu 15 à 20 mg de méthadone et, probablement, la précitée n’avait pas lu le dossier médical du patient. Le vendredi 2 mars 2007, à 15h00, E______ était très agité, dans un état d’anxiété important avec des tremblements des membres supérieurs; il était dans un état de dysphorie et pleurait. Il lui avait fait part de son appétence à consommer des substances. Il ignorait que ces symptômes pouvaient être des effets secondaires du Remeron. La réponse thérapeutique à l’introduction du Temesta était alors peu satisfaisante. Il était exact que l’introduction de la méthadone avait également un but anxiolytique dès lors que les autres médicaments administrés n’avaient pas porté leurs fruits et que le Remeron ne produisait pas P/7956/2007 - 17 - encore ses effets. Le patient était d’accord avec la prescription de méthadone et il avait besoin de se calmer. La réponse thérapeutique à apporter au patient pouvait parfois prendre le pas sur le diagnostic différentiel. Celui-ci était difficile à établir dès lors qu’il ne disposait pas du dossier médical du patient. Pour le prévenu, il y avait toujours des risques de prescrire différentes substances ayant des effets dépresseurs sur le patient. Il fallait donc tenir compte de la résistance symptomatologique de ce dernier. Il n’avait pas utilisé le score de sevrage aux opiacés car les symptômes étaient assez importants et il n’y avait pas besoin de remplir celui- ci. Le prévenu a, par ailleurs, indiqué avoir été affecté par le décès de son patient. ii) B______, le frère cadet de la victime, a exprimé sa souffrance et celle de sa famille en lien avec le décès de son frère ainé. iii) L’expert O______ a confirmé que le décès de E______ était dû à une intoxication médicamenteuse. Le prévenu devait connaître, en tous cas théoriquement, l’effet potentialisateur des médicaments administrés. L’interruption de Temesta n’avait pas eu d’effet déclenchant dans le décès du patient. Celui-ci n’était par ailleurs pas décédé parce qu’il avait fumé une cigarette peu de temps avant de mourir. Les effets d’une médication prescrite dépendaient énormément du métabolisme du patient ; la médication prescrite en l’espèce n’aurait pas forcément mené au décès chez un autre patient. La différence entre la pratique psychiatrique en milieu ordinaire et carcéral consistait en les situations d’urgence qui étaient rencontrées dans ce dernier milieu, dans lesquelles il fallait agir dans l’urgence et sous pression, ce qui laissait moins de temps pour réfléchir. Il a ajouté qu’en l’espèce, la méthadone avait été prescrite à titre préventif, le patient ayant manifesté son envie de consommer des substances psychotropes ; il n’y avait aucune autre raison de la prescrire. Il n’y avait pas de dépendance physique mais seulement psychique. E______ n’était plus dépendant ni tolérant à la méthadone le 2 mars 2007, même s’il avait consommé de la méthadone « au noir », dès lors qu’il faut une certaine régularité pour être dépendant. La première prescription de l’angoisse était celle d’anxiolytiques, raison pour laquelle il aurait mieux fallu augmenter la dose de Temesta plutôt que d’introduire la méthadone, ce qui aurait diminué le risque fatal, mais il fallait également tenir compte du fait que le patient était toxicomane. Le prévenu avait dû apprécier la dépendance psychique du patient, avant d’administrer la méthadone, bien que cela ne soit pas une indication propre à ce médicament. Les symptômes décrits par le patient (angoisse, anxiété, mal être en prison) auraient pu être des signes de manque mais également d’autres choses. Les effets secondaires du Remeron ou du Zyprexa pouvaient avoir les mêmes symptômes, qui n’étaient pas « manifestement » connus mais devaient l’être en psychiatrie et étaient décrits dans la littérature. Après un mois d’abstinence, on ne pouvait plus avoir de signes physiques de manque. iv) L’expert Q______ a indiqué qu’en milieu carcéral, il arrivait fréquemment que la demande vienne de la part des patients. Il était parfois plus facile en milieu ordinaire de s’opposer à des P/7956/2007 - 18 - demandes venant de patient qu’en milieu hospitalier, et cela l’était d’autant plus en milieu carcéral. Parfois, le médecin pouvait accepter, à tort selon lui, des demandes qui n’étaient pas raisonnables venant de patients. En l’espèce, le prévenu n’aurait pas dû répondre à la demande du patient de lui prescrire de la méthadone. Le fait que la méthadone ait été administrée la veille du week-end était un facteur de risque supplémentaire, dès lors que la surveillance du patient était plus difficile à mettre en place. Associer de la méthadone à quatre substances déjà prescrites comportait un risque fatal potentiel. Le risque pris devait toujours être mis en balance avec le bénéfice attendu du médicament introduit. Il lui était impossible d’indiquer si le risque pris en l’espèce l’aurait été par d’autres médecins; le problème, en l’occurrence, était plus dû à un défaut de surveillance du prévenu, alors médecin interne en formation. Il était du devoir du médecin de demander de l’aide à sa hiérarchie en cas de besoin, mais il ignorait quelle était la facilité pour ce faire en milieu carcéral. Il n’y avait pas d’urgence médicale à proprement parler d’administrer de la méthadone. Toutefois, à l’orée d’un week end, le médecin pouvait ne pas vouloir laisser un patient souffrir durant celui-ci ou laisser le personnel soignant et les gardiens gérer cette situation. Un jeune médecin, sans expérience, avait tendance à se montrer plus « agressif » en matière médicamenteuse qu’un de ses confrères expérimentés, d’où l’importance de la surveillance qui devait être mise en place. En milieu hospitalier, on avait tendance à agir rapidement, alors qu’en milieu ordinaire on pouvait se permettre d’attendre face à une situation donnée. En l’espèce, il y avait un manque de rationalité dans l’approche globale. Le prévenu n’était pas conscient du risque qu’il faisait courir à son patient en introduisant la méthadone, alors qu’au vu de son expérience, il aurait dû le connaître. Pour les personnes non tolérantes à la méthadone, la dose de sécurité est de 30 mg et non de 45 mg. Par ailleurs, cette dose ne tient pas compte de ce que d’autres médicaments pourraient être prescrits en même temps. Il ne pouvait pas exclure que le décès ne serait pas intervenu si la méthadone n’avait pas été administrée compte tenu de l’administration des autres médicaments. Le symptôme sérotoninergique était déjà présent avant l’introduction de la méthadone. Toutefois, celle-ci a eu un rôle dans le décès, en raison de son effet sérotoninergique propre. La tendance actuelle des psychiatres étaient d’introduire des doses médicamenteuses de plus en plus élevées. C’était excusable, mais pas rationnel. v) Le Dr S______, chef du 2______ des HUG, lequel supervise à l’heure actuelle ______, a indiqué avoir connu le prévenu en 2002. Il a précisé que les situations de crise en milieu carcéral psychiatrique étaient très difficiles à gérer. Le risque principal lors de tels moments était un risque auto et hétéro-agressif, qui nécessitait une réponse pharmacologique rapide. La prescription de méthadone était confinée à une catégorie très limitée de patients et était très liée au phénomène d’addiction. Il n’y avait pas d’exceptions en milieu carcéral. Il fallait des preuves tangibles de signes addictifs ou un passé addictif pour prescrire ce produit. Il ignorait s’il existait des protocoles à suivre concernant la combinaison de certaines substances, mais cela l’étonnerait. En effet, l’association des médicaments prescrits en l’espèce était relativement rare, relativement exceptionnelle. Au début de sa carrière, le prévenu était quelqu’un de « trop sûr de lui ». Par la suite, il avait appris à connaître ses limites. S’agissant des faits de la cause, il fallait tenir compte du fait que le prévenu était au début de sa pratique psychiatrique; ce n’était qu’après des années d’expérience qu’on apprenait à connaître ses limites et à savoir réagir en situation d’urgence. En situation de crise, le médecin interne P/7956/2007 - 19 - devait demander conseil à sa hiérarchie pour ne pas se retrouver dans une situation où il devait répondre en premier lieu alors qu’il ne disposait pas de la formation pour ce faire. Il n’avait aucun doute sur les capacités professionnelles actuelles du prévenu et lui confierait sans hésiter des patients. vi) Le Pr T______, professeur et médecin chef du 3______, et le Dr U______, chef du 4______, ont indiqué connaître le prévenu depuis 2009, respectivement 2010, et loué ses capacités professionnelles actuelles en pédopsychiatrie. b) Les parties ont plaidé et pris les conclusions mentionnées en tête du présent jugement. Le conseil des parties plaignantes a déposé des conclusions civiles, tendant au paiement par le prévenu d’un montant de CHF 32'520.-, plus intérêts à 5 % l’an à compter du 17 juin 2011, correspondant à ses honoraires. c) Dans deux courriers séparés des 6 juin 2011 adressés au Tribunal de police, la mère et la grand-mère de E______ ont exprimé leur douleur en lien avec le décès de leur fils, respectivement petit-fils. D. S’agissant de sa situation personnelle, le prévenu est célibataire et sans enfant. Il est né à Athènes. Il a effectué ses études universitaires de médecine à Prague et obtenu son diplôme en 1999. Il a ensuite effectué son service militaire en Grèce, avant de venir en Suisse en 2002 où il a commencé sa formation en psychiatrie. Entre 2002 et 2005, il a travaillé en psycho- gériatrie ; en 2005 et 2006, il a été employé au Service de psychiatrie dans une unité qui s’occupe des cas de suicides violents ; en 2006 et 2007, il a travaillé au sein de l’UCP ; en 2007 et 2008, il a effectué une formation en addictologie. Depuis 2008, il travaille au 3______. En mars 2011, il a été nommé ______ dans ce même service. Le prévenu envisage de passer son FMH en pédopsychiatrie en 2012, date à laquelle il disposera des quatre années de pédopsychiatrie clinique nécessaires. Il réalise des revenus mensuels nets de CHF 6'500.-. Son loyer mensuel est de CHF 2'700.- et sa prime d’assurance maladie s’élève à CHF 300.-. Le prévenu n’a pas d’antécédent judiciaire. EN DROIT 1. L'art. 117 CP réprime le comportement de celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne. Il en résulte que la réalisation de cette infraction suppose la réunion de trois conditions: le décès d'une personne, une négligence et un lien de causalité entre la négligence et la mort (ATF 122 IV 145 consid. 3 p. 147). Seules prêtent à discussion en l'espèce la négligence et le rapport de causalité. P/7956/2007 - 20 - 2.1.1. La négligence se définit, tant en vertu de l'art. 12 al. 3 CP que de l'art. 18 aCP, comme une imprévoyance coupable dont fait preuve celui qui, ne se rendant pas compte des conséquences de son acte ou n'en tenant pas compte, agit sans user des précautions commandées par les circonstances et sa situation personnelle. Pour qu'il y ait négligence, il faut donc, d’une part, que l'auteur ait violé les règles de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque admissible et que, d'autre part, il n'ait pas prêté l'attention ou fait les efforts que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir (cf. ATF 122 IV 17 consid. 2b p. 19 s.). Un comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu, compte tenu de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte de la mise en danger d'autrui et qu'il a simultanément dépassé les limites du risque admissible. Pour déterminer plus précisément quels étaient les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des normes édictées par l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter des accidents. A défaut de dispositions légales ou réglementaires, on peut se référer à des règles analogues émanant d'associations privées ou semi-publiques lorsqu'elles sont généralement reconnues. La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 129 IV 119 consid. 2.1 p. 121; 127 IV 62 consid. 2d p. 65; 126 IV 13 consid. 7a/bb p. 17; 122 IV 17 consid. 2b/aa p. 20). La violation d'un devoir de prudence est fautive, lorsque l'on peut reprocher à l'auteur, compte tenu de ses circonstances personnelles, de n'avoir pas déployé l'attention et les efforts qu'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir de prudence (ATF 129 IV 119 consid. 2.1 p. 121; 122 IV 17 consid. 2b p. 19; 121 IV 207 consid. 2a p. 211). Le juge pourra recourir à l'expertise afin de déterminer de quelle manière une personne ayant la formation de l'auteur se serait comportée en pareilles circonstances; la recherche des règles de la prudence implique une sorte de réception d'une multitude de règles professionnelles, qui ne constituent pourtant pas des règles de droit (CORBOZ, Les infractions en droit suisse, volume I, 2010, n. 18 ad art. 117 CP). S'agissant du médecin, il ne faut pas perdre de vue que tant dans le diagnostic que dans la prescription d'une thérapie ou d'autres mesures, il dispose souvent d'une certaine marge d'appréciation. Le médecin ne manque à son devoir de diligence que si un diagnostic, une thérapie ou quelque autre acte médical n'apparaît plus défendable selon l'état général des connaissances de la branche. Pour juger si l'on peut retenir à la charge du médecin qu'il a outrepassé les limites de sa marge d'appréciation, il ne faut pas se fonder sur l'état de fait tel qu'il apparaît après coup à l'expert ou au juge; le point décisif est au contraire la conclusion que le médecin devait tirer de la situation de fait au moment où il a décidé de prescrire une mesure ou s'en est abstenu. Dans la mesure où la possibilité d'effets négatifs du traitement peut être reconnue, le médecin doit prendre toutes les mesures utiles pour éviter qu'ils ne se produisent (ATF 130 I 337 = JdT 2005 I 95 consid. 5.3). P/7956/2007 - 21 - 2.2. En l’espèce, la question à résoudre est celle de savoir si en introduisant la méthadone, le prévenu s’est rendu compte ou aurait du se rendre compte qu’il mettait en danger son patient et que ce faisant, il a dépassé les limites du risque admissible. 2.2.1. E______ a été arrêté dans la nuit du 20 au 21 janvier 2007 et conduit à l’UCH pour y expulser la cocaïne qu’il avait ingérée. Le contrôle d’urine alors effectué s’est révélé négatif aux opiacés. Le patient manifestant des signes de sevrage à l’héroïne, le 24 janvier 2007, de la méthadone lui a été administrée (5 mg) et un diagnostic de sevrage aux opiacés posé. Dès le 25 janvier 2007, après examens, la dépendance aux opiacés a été estimée très peu probable et la méthadone a été sevrée rapidement pour ne pas créer de dépendance. Malgré la requête du patient, le 29 janvier 2007, lequel disait se sentir en état de manque, la méthadone n’a pas été réintroduite, mais des benzodiazépines lui ont été administrés. E______ a été transféré à Champ-Dollon le 30 janvier 2007. La lettre de sortie de l’UCH indique que le patient avait signalé avoir consommé de façon irrégulière de l’héroïne, entre autres, mais qu’une dépendance aux opiacés avait été jugée très peu probable. Cette information a été reprise par l’UMCL qui a conclu à une dépendance probablement légère aux opiacés et qui n’a pas introduit la méthadone, alors même que le patient avait indiqué consommer quotidiennement de l’héroïne. Le 27 février 2007, le patient a été transféré à l’UCP. Selon les observations médicales du prévenu, le patient ne manifestait aucun signe de sevrage aux opiacés, mais de l’anxiété et de l’inquiétude par rapport à son avenir et aux suites judiciaires. Le prévenu a introduit un antidépresseur, dont les effets secondaires connus sont notamment le risque suicidaire en début de traitement, et des benzodiazépines, et repris la prescription des deux neuroleptiques qui étaient déjà administrés au patient. Le 1er mars 2007, le patient présentait, en substance, les mêmes signes que le 27 février 2007, mais le prévenu a décidé de doubler le Remeron et d’augmenter les benzodiazépines, étant précisé que le patient avait manifesté « une angoisse matinale ». A aucun moment, du 27 février au 1er mars 2007, le patient n’a indiqué se trouver « en manque » ou vouloir consommer de la méthadone. Lors du colloque du vendredi 2 mars 2007, auquel le Dr K______ a participé, le prévenu a indiqué ne pas avoir évoqué la possibilité d’une introduction de méthadone dans le traitement de E______. L’après-midi du 2 mars 2007, le prévenu a vu son patient « en urgence », celui-ci allant très mal. E______ lui a indiqué être angoissé, triste et ne pas supporter son incarcération. Il n’a pas fait état d’un sentiment de « manque ». Ce n’est que sur question de son médecin qu’il a verbalisé son envie de consommer. P/7956/2007 - 22 - 2.2.2. Les deux experts s’accordent à dire que le défunt n’était pas dépendant aux opiacés et que l’introduction de la méthadone ne se justifiait pas. Toutefois, ceux-ci se sont exprimés sur la base du dossier médical, alors que le prévenu n’en avait pas connaissance car il ne lui avait pas été transmis. Il convient dès lors d’examiner si la décision du prévenu se justifiait sur la base des éléments qu’il connaissait ou qu’il aurait dû connaître. Le prévenu, comme sus-rappelé, savait que son patient était incarcéré depuis le 30 janvier 2007 à Champ-Dollon et qu’il avait été hospitalisé auparavant. Par ailleurs, aucun diagnostic de sevrage aux opiacés n’a été posé entre le 27 février et le 2 mars 2007. De surcroît, il ressort des notes du prévenu que E______ a manifesté un état de « manque » seulement après que le prévenu le lui a suggéré. Le fait que E______ ait indiqué avoir consommé de la méthadone « au noir » ne change rien. En effet, selon les deux experts, si une consommation occasionnelle de stupéfiants reste possible en prison, une consommation régulière, significative à long terme paraît difficile. Or, pour être dépendant physiquement aux opiacés, il faut une certaine régularité. Par conséquent, même si le patient avait consommé de la méthadone « au noir », il n’en était pas dépendant physiquement, ce que le prévenu ne pouvait ignorer. Si le prévenu avait un doute au sujet de la dépendance de son patient aux opiacés, il lui appartenait de s’informer à cet égard, en demandant le dossier médical de son patient. En l’occurrence, on ne voit pas la difficulté pour ce faire, dès lors que celui- ci se trouvait dans le même canton, au sein du même hôpital, au sens large, mais simplement dans un autre service. La consultation du dossier médical de E______ aurait permis de dissiper tout doute qu’aurait pu avoir le prévenu sur la non-dépendance de son patient aux opiacés. L’introduction de la méthadone n’était donc pas justifiée dans un but de sevrage aux opiacés. Il convient d’examiner si elle se justifiait à d’autres fins. 2.2.4. La méthadone est un stupéfiant soumis à la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes, du 3 octobre 1951 (LStup ; RS 812.121). Toute personne dépendante aux opioïdes peut se voir prescrire de la méthadone. Certes, des personnes plus dépendantes physiquement peuvent se voir prescrire de la méthadone en dehors du cadre strict de sevrage aux opiacés. Ainsi, l’indication d’une substitution aux opiacés se justifie pour faire face à une situation provisoire donnée afin de protéger le détenu de la consommation d’héroïne durant son incarcération ou des comportements liés aux injections, voire encore lors de sa libération pour éviter des overdoses (Recommandations SSAM, pt 4.7.2). Aucun de ces cas de figure n’est réalisé en l’espèce. Le risque d’overdose de week-end en milieu carcéral ne justifie pas l’introduction de méthadone. P/7956/2007 - 23 - La situation n’est pas différente en milieu carcéral psychiatrique. En effet, le Dr S______ a clairement indiqué que la prescription de méthadone était confinée à une catégorie très limitée de patients et liée au phénomène d’addiction; il n’y avait pas d’exception en milieu carcéral. Il a ajouté qu’il fallait des preuves tangibles de signes addictifs ou un passé addictif pour prescrire de la méthadone. Etant donné que le prévenu ne pouvait ignorer que son patient n’était plus dépendant aux opiacés, l’introduction de la méthadone ne se justifiait pas dans un but anxiolytique même si tous les autres médicaments administrés n'avaient pas les effets escomptés, comme le prévenu l’a indiqué lors de l’audience de jugement. 2.2.5. Il convient à présent d’examiner si en décidant d’introduire la méthadone, le prévenu s’est rendu compte ou devait se rendre compte de la mise en danger de son patient. Selon les recommandations de la SSAM, la littérature manque de données concluantes à propos de la vitesse d’introduction de la méthadone. Elles relèvent que des décès durant la première semaine d’un traitement de méthadone ont toujours été décrits et résultent d’une augmentation trop rapide des doses. Les lignes de conduites proposent donc de débuter avec une dose faible et d’augmenter très lentement dès lors que la tolérance n’est ni estimable ni mesurable individuellement. Elles relèvent que la pharmacocinétique et la pharmacodynamique individuelles sont en général inconnues. Une augmentation trop rapide des doses présente un risque de surdosage, lequel est encore accentué par la consommation simultanée de substances dotées d’un effet dépresseur sur le système nerveux central et en présence de troubles respiratoires. Ces mêmes règles de conduite recommandent dès lors de débuter la substitution avec une faible dose de 30 mg/jour, ce qui présente une marge de sécurité pour les personnes non tolérantes aux opioïdes. L’expert O______ a indiqué que E______ avait reçu une nouvelle dose de méthadone, moins de 24 heures avant la première prise, sans qu’il n’y ait de signe sevrage objectifs, mais seulement subjectifs. L’expert Q______ a indiqué que la dose de méthadone administrée n’était pas adéquate chez une personne non dépendante, la dose de 45 mg en l’espace de 18 heures dépassant la dose de 30 mg considérée comme sûre. Par ailleurs, associer de la méthadone à quatre substances ayant un effet dépressif sur le système nerveux central comportait un risque potentiel important. Enfin, l’utilisation de méthadone était dangereuse pour traiter un effet indésirable médicamenteux. De surcroît, la dose « sûre » de méthadone ne devait pas être considérée dans l’absolu, mais tenir compte des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec d’autres médicaments prescrits. L’expert O______ a également indiqué qu’il fallait tenir compte de l’effet potentialisateur du cumul des substances, qui était dangereux, ce que le prévenu devait savoir. P/7956/2007 - 24 - En l’occurrence, non seulement la dose de 30 mg en 24 heures n’a pas été respectée, que ce soit selon les observations infirmières ou selon les dires du prévenu, mais quatre autres substances exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central étaient déjà administrées au patient. Selon l’expert Q______, associer la méthadone aux quatre autres substances déjà prescrites comportait un risque important. Selon les Recommandations de la SSAM, le risque de surdosage de la méthadone était encore accentué par la consommation simultanée de substances dotées d’un effet dépresseur sur le système nerveux central (p. ex. les benzodiazépines) (Recommandations SSAM, pt 3.4.1). A cela s’ajoute que le Zyprexa a été administré en quantité importante et à raison de trois doses journalières. Or, selon l’expert Q______, si cela n’était pas contre-indiqué, bien que non recommandé par le Compendium, il fallait dans ce cas tenir compte de l’accumulation de la substance dans l’organisme induite par une telle posologie en raison de la longue demi-vie du produit. Par ailleurs, selon les recommandations de la SSAM, les antidépresseurs pouvaient être considérés comme des médicaments adjuvants. Or, en l’espèce, 30 mg de Remeron étaient administrés au patient. En outre, la méthadone est un inhibiteur modéré des enzymes qui participent au métabolisme du Remeron, ce qui contribue à augmenter ses effets, y compris ceux indésirables, et la durée de ces effets (expert Q______ qui cite le Compendium 2007; p. 17 des Recommandations SSAM). Il convient encore de relever que le Dr S______ a indiqué que l’association de médicaments prescrits en l’espèce était relativement rare et exceptionnelle. Certes, le Dr K______ a indiqué devant le Juge d’instruction que la dose standard d’introduction de la méthadone était de 40 mg. Toutefois, il a indiqué ne plus avoir tous les faits en tête ; il part de la prémisse que le patient est toxicomane, avec des troubles graves de la personnalité, parle des 40 mg de méthadone en relation avec une cure de maintenance et précise qu’il faut que le patient soit fortement dépendant physiquement, voire psychologiquement. Or, en l’espèce, il est établi que le patient n’était pas dépendant aux opiacés. Par conséquent, la déclaration du Dr K______ n’est pas pertinente dans le cas d'espèce. Enfin, le fait qu’un certain nombre de médecins ne connaissent pas l’effet sérotoninergique et ne reconnaissent pas ses syndromes n’est pas déterminant en l’espèce. En effet, il est établi que la pharmacocinétique et pharmacodynamiques individuelles sont en général inconnues et le risque de surdosage est encore accentué par la consommation simultanée de substance dotées d’un effet dépresseur sur le système nerveux central. Dans ces circonstances, le prévenu aurait dû se montrer encore plus rigoureux et prudent quant à l’introduction et la vitesse d’introduction de la méthadone. Au vu de ce qui précède et dans les circonstances du cas d’espèce sus décrites, le prévenu devait savoir qu’en introduisant la méthadone il mettait la vie de son patient en danger. P/7956/2007 - 25 - 2.2.6. Pour qu’il y ait imprévoyance, il faut encore que le risque pris en introduisant la méthadone ne soit plus « en balance » avec le bénéfice attendu avec l’introduction de ce médicament. Dès lors que ni l’indication de la méthadone ni sa posologie ne sont justifiées, le risque pris n’est pas en balance avec le bénéfice attendu par ce médicament, ce d’autant plus que l’introduction de la méthadone n’était pas l’ultima ratio, en ce sens que les deux experts ont exposés des alternatives de traitement. Par ailleurs, le prévenu n’a pris aucune mesure permettant d’éviter le risque fatal. En effet, il n’a instauré aucune mesure de surveillance particulière après avoir introduit la méthadone. Il convient toutefois de se demander si l’urgence de la situation change cette appréciation. Le prévenu s’est en effet trouvé devant un patient qui se trouvait dans un état alarmant, le vendredi après-midi 2 mars 2007, s’étant tapé la tête à deux ou trois reprises contre le mur et se montrant angoissé, triste et ne pouvant pas supporter son incarcération. Le Dr S______ a indiqué que les situations de crise en milieu carcéral étaient très difficiles à gérer. L’expert Q______ a également relevé qu’en milieu carcéral, la demande venait fréquemment du patient et qu’il était parfois plus difficile de s’opposer à des demandes venant de patients qu’en milieu hospitalier, ajoutant que c’était à tort, selon lui, si les demandes n’étaient pas raisonnables. Il est compréhensible que le prévenu ait senti le besoin d’apporter une réponse médicamenteuse au mal être de son patient. Toutefois, il lui appartenait de ne pas mettre sa vie en danger au-delà de ce qu’on peut raisonnablement attendre. Comme l’a relevé le Dr Q______, en l’occurrence, il n’y avait pas d’urgence à proprement parler d’administrer de la méthadone. Or, il appartient à un médecin qui officie en milieu psychiatrique carcéral de savoir gérer des urgences ou de demander conseil, comme l’ont mis en avant le Dr S______ et l’expert Q______, question qui sera traitée plus avant au considérant 2.3. Les experts ont encore expliqué que le médecin pouvait ne pas vouloir laisser un patient durant un weekend ou laisser au personnel soignant, voire aux gardiens, la charge de gérer la situation. Toutefois, on voit mal que des motifs organisationnels ou de convenances personnelles puissent entrer en ligne de compte pour évaluer l’urgence objective d’une situation, qui justifierait en l’espèce l’introduction de méthadone. Au contraire, le fait que la méthadone ait été administrée la veille d’un weekend, dans les circonstances du cas d’espèce, est un facteur de risque supplémentaire. Il en résulte que si les contraintes du milieu psychiatrique carcéral peuvent nécessiter parfois de la part du médecin d’outrepasser, en toute connaissance de cause, les règles de précaution P/7956/2007 - 26 - en matière de prescription médicamenteuse, l’ « urgence » dans le cas d’espèce ne le justifiait pas. D’ailleurs, il sera relevé que, le 24 janvier 2007, lors de l’hospitalisation à l’UCH de E______, soit un milieu hospitalier carcéral, lorsque celui-ci avait cassé une vitre de sa chambre, tremblait, vomissait, suait et pleurait, il lui avait été administré 5 mg de méthadone, conjointement avec de la Praspertin IV et du Temesta. Le 29 janvier 2007, malgré que le patient se soit dit être en étant de manque, il a été refusé de lui administrer de la méthadone. Ainsi, dans une situation similaire par rapport au même patient, seuls 5 mg de méthadone ont été administrés à celui-ci, dans un premier temps, puis celle-ci lui a été refusée. A l’évidence, les patients admis à l’UCP sont en principe des cas « lourds ». Cette seule prémisse ne saurait toutefois abaisser le seuil du risque admissible du seul fait que le patient soit admis à l’UCP. Enfin, le fait que E______ était incarcéré ne diminue pas non plus le devoir de prudence que doit respecter le médecin à son égard, en vertu du principe de l’équivalence des soins. 2.2.7. Par conséquent, quand bien même l’administration de médicaments comporte un risque inévitable, le patient est en droit d’attendre que le médecin prenne toute mesure utile pour parer à un risque fatal, ce que le prévenu n’a pas fait dans le cas d'espèce avec les conséquences dramatiques qui s’en sont suivies. En introduisant la méthadone, le prévenu s’est rendu compte ou aurait pu se rendre compte qu’il mettait en danger son patient et a dépassé les limites du risque admissible, commettant ainsi une imprévoyance. 2.3. La violation du devoir de prudence doit être fautive. En l’espèce, le prévenu a commencé sa formation en psychiatrie en 2002. Il disposait donc de cinq années d’expérience clinique au moment des faits mais ne disposait pas d’un FMH. Il disposait d’une autonomie totale en matière de prescription médicamenteuse. Selon les experts, au vu de son expérience et de sa formation, le prévenu devait connaître le risque qu’il faisait prendre à son patient et qu’il n’était in casu pas justifié de prendre en introduisant la méthadone. En tout état, s’il ne disposait pas de l’expérience suffisante pour évaluer le risque d’introduire la méthadone, soit un cinquième psychotrope, sans compter le substitut nicotinique, par rapport au bénéfice attendu de cette association, ou réagir correctement face à une situation de crise, il était de son devoir de faire appel à son chef de clinique ou à son supérieur hiérarchique, conformément à ce qu'ont relevé l’expert Q______ et le Dr S______. Or, le prévenu a clairement indiqué devant le Juge d’instruction qu’étant donné qu’il s’agissait de doses relativement « habituelles », il n’avait pas contacté le chef de clinique ou P/7956/2007 - 27 - son supérieur hiérarchique, n’en ressentant pas le besoin. Lors du colloque du vendredi après- midi, il n’a pas évoqué l’introduction de la méthadone. Selon le Dr S______, l’association médicamenteuse en question est relativement exceptionnelle. Ce dernier souligne également le fait que le prévenu était « trop sûr de lui » au début de sa pratique psychiatrique et qu’il appartenait au médecin interne de demander conseil à sa hiérarchie en situation de crise. Le fait que le chef de clinique n’ait pas été présent ne change rien dès lors qu’en tout état, le prévenu a indiqué, d’une part, qu’il n’avait pas ressenti le besoin d’évoquer auprès de ses supérieurs l’introduction de la méthadone et, d’autre part, qu’il n’a pas tenté de joindre un quelconque supérieur hiérarchique. Le fait que Dr K______ a indiqué que la dose de 40 mg était habituelle ne permet pas d’avaliser a posteriori le risque pris par le prévenu et de le disculper de toute faute. En effet, tout d’abord, il n’a pas fait appel à sa hiérarchie. Ensuite, la dose de 40 mg évoquée par le Dr K______ est énoncée à titre de généralité, contestable au vu des Recommandations de la SSAM et ne tient pas compte des particularités du cas d’espèce. Il en résulte qu’en introduisant la méthadone, le prévenu devait savoir qu’il violait une règle de prudence, à savoir qu’il prenait des risques qui n’étaient plus en balance avec le bénéfice attendu du médicament. A tout le moins, il aurait dû se montrer moins sûr de lui et faire appel à sa hiérarchie, dès lors qu’il se trouvait face à un patient en crise et que l’association médicamenteuse en question était relativement exceptionnelle. Son imprévoyance était dès lors coupable. 3. La violation fautive d'un devoir de prudence doit avoir été la cause naturelle et adéquate des lésions subies par la victime (ATF 133 IV 158 consid. 6 p. 167; 129 IV 119 consid. 2.4 p. 123). 3.1.1. Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non. Pour déterminer si un comportement est la cause naturelle d'un résultat, il faut se demander si le résultat se reproduirait si, toutes choses étant égales par ailleurs, il était fait abstraction de la conduite à juger; lorsqu'il est très vraisemblable que non, cette conduite est causale, car elle est la condition sine qua non du résultat (GRAVEN, L'infraction pénale punissable, 2e éd., Berne 1995, p. 90 s.). 3.1.2. En l’espèce, l’expert O______ a indiqué que l’introduction de la méthadone, conjuguée aux autres substances déjà administrées avait conduit au décès de E______. Il a précisé qu’il était certain que le patient ne serait pas décédé s’il n’avait pas consommé le Zyprexa et la méthadone. L’expert Q______ ne dit pas autre chose. Il se penche plus avant sur la manière dont est mort E______, d’un point de vue scientifique. Il n’en demeure pas moins que c’est bien la méthadone associée aux autres médicaments prescrits qui a conduit au décès du précité. P/7956/2007 - 28 - Il est dès lors très vraisemblable, même si un autre patient aurait pu ne pas décéder ou s’il n’est pas exclu que le décès serait intervenu si la méthadone n’avait pas été administrée, que la méthadone, associée aux autres substances déjà prescrites, a mené au décès de E______. La condition de la causalité naturelle est donc remplie. 3.2.1. Il faut en outre que le rapport de causalité puisse être qualifié d'adéquat, c'est-à-dire que, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement de l'auteur ait été propre à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF 131 IV 145 consid. 5.1 p. 147; 127 IV 34 consid. 2a p. 39). La causalité adéquate suppose une prévisibilité objective. Il faut se demander si un tiers observateur neutre, voyant l'auteur agir dans les circonstances où il agit, pourrait prédire que le comportement considéré aura très vraisemblablement les conséquences qu'il a effectivement eues, quand bien même il ne pourrait prévoir le déroulement de la chaîne causale dans ses moindres détails. L'acte doit être propre, selon une appréciation objective, à entraîner un tel résultat ou à en favoriser l'avènement, de telle sorte que la raison conduit naturellement à imputer le résultat à la commission de l'acte (ATF 131 IV 145 consid. 5.1 p. 147 s. ; arrêt du Tribunal fédéral 6B_439/2009 du 18 août 2009 consid. 1.5.2). L’exigence de la causalité adéquate est toutefois parfois absorbée dans le concept de négligence, dans la mesure où la prévisibilité intervient pour déterminer s’il y a eu négligence en recourant à la théorie de l’adéquation (CORBOZ, Commentaire romand, CP I, 2009, n. 96 ad art. 12 CP ; cf. par exemple ATF 135 IV 56 consid 2.1 p. 64 ; ATF 129 IV 282 consid. 2.1 p. 284). La causalité adéquate sera admise même si le comportement de l'auteur n'est pas la cause directe ou unique du résultat. Peu importe que le résultat soit dû à d'autres causes encore, notamment à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers, à moins que ces autres causes soient si extraordinaires ou imprévisibles, qu'elles aient une importance telle qu'elles s'imposent comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à l'arrière plan tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener, et notamment le comportement de l'auteur (ATF 131 IV 145 consid. 5.2 p. 148 et les références citées). 3.2.2. En l’occurrence, les Recommandations de la SSAM mentionnent que des décès ont toujours été décrits durant la première semaine d’un traitement de méthadone. L’expert Q______ a indiqué qu’associer de la méthadone avec quatre autres substances qui ont un effet dépressif sur le système nerveux central comporte un risque fatal. Par ailleurs, l’effet potentialisateur des médicaments administrés est connu et comporte un risque fatal, étant précisé qu’il s’agit en l’occurrence de cinq psychotropes avec la posologie, notamment celle de Zyprexa, qu’on connaît. Certes, l’expert Q______ a indiqué que dans l’hypothèse du symptôme sérotoninergique, celui-ci était déjà présent lors de l’introduction de la méthadone. Mais, il a ajouté que la P/7956/2007 - 29 - méthadone avait eu un rôle dans le décès, en raison de son effet sérotoninergique propre. Par conséquent, cette substance en a favorisé la survenance du décès. Par ailleurs, le samedi 3 mars 2007, le fait que le personnel soignant ou le médecin de garde aurait pu agir différemment, ce qui aurait permis de sauver le patient, n’interrompt pas la chaîne causale. En effet, même s’il aurait été souhaitable que ces derniers prennent des mesures propres à sauver la vie du patient, si elles existaient, en l’espèce, les mesures qui auraient pu être entreprises ne sont pas de nature à reléguer à l’arrière plan le comportement du prévenu. Il en résulte que l’introduction de la méthadone, associée aux autres substances administrées, était propre à causer le décès. 3.3. Par conséquent, les faits reprochés au prévenu sont constitutifs d’homicide par négligence. Il sera reconnu coupable de ce chef. 4.1.1. Au terme de l'art. 47 al. 1 CP, le juge fixe la peine d'après la culpabilité de l'auteur. Il prend en considération les antécédents et la situation personnelle de ce dernier ainsi que l'effet de la peine sur son avenir. Selon l'al. 2 de cette disposition, la culpabilité est déterminée par la gravité de la lésion ou de la mise en danger du bien juridique concerné, par le caractère répréhensible de l'acte, par les motivations et les buts de l'auteur et par la mesure dans laquelle celui-ci aurait pu éviter la mise en danger ou la lésion, compte tenu de sa situation personnelle et des circonstances extérieures. 4.1.2. L'art. 34 CP prévoit que, sauf disposition contraire de la loi, la peine pécuniaire ne peut excéder 360 jours-amende. Le juge fixe leur nombre en fonction de la culpabilité de l'auteur. L'al. 2 précise que le jour-amende est de CHF 3'000.- au plus. Le juge en fixe le montant selon la situation personnelle et économique de l'auteur au moment du jugement, notamment en tenant compte de son revenu et de sa fortune, de son mode de vie, de ses obligations d'assistance, en particulier familiales, et du minimum vital. 4.1.3. Selon l'art. 42 al. 1 CP, le juge suspend en règle générale l'exécution d'une peine pécuniaire lorsqu'une peine ferme ne paraît pas nécessaire pour détourner l'auteur d'autres crimes ou délits. 4.2. En l'occurrence, la faute de l’accusé n’est pas légère. Elle est toutefois due à l’impéritie de ce dernier et au fait qu’il se montrait « trop sûr de lui » par le passé, comme l’a relevé le Dr S______, défaut qu’il a su corriger. En effet, il semble avoir appris de son erreur passée. Il est très apprécié de personnes influentes dans son entourage professionnel, qui lui font actuellement entièrement confiance dans la prise en charge de ses patients. Il a manifesté des regrets et s’est montré affecté par les conséquences de son acte. P/7956/2007 - 30 - Il n’a pas d’antécédent judiciaire. Il sera dès lors condamné à une peine pécuniaire de 45 jours-amende, à CHF 140.- le jour, peine assortie du sursis, le délai d’épreuve étant fixé au minimum légal de deux ans (art. 44 al. 1 CP), laquelle tient compte de l’importance de la faute commise et de sa situation financière. 5. Les parties plaignantes ont conclu au paiement de l’accusé de leurs frais de défense. 5.1. Chacun est tenu de réparer le dommage qu’il cause à autrui d’une manière illicite, soit intentionnellement, soit par négligence ou imprudence (art. 41 al. 1 CO). La preuve du dommage incombe au demandeur (art. 42 al. 1 CO). 5.2. Le Tribunal retiendra les frais d'avocats comme établis, la note d'honoraires produite étant détaillée et le taux horaire retenu conforme à la pratique. L’accusé sera dès lors condamné à verser aux parties plaignantes, en mains de leur conseil la somme de CHF 32'520.-, avec intérêts à 5 % à compter du 17 juin 2011. 6. Enfin, les frais de la procédure seront mis à la charge du condamné (art. 97 ch. 1 CPP). P/7956/2007 - 31 - PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL DE POLICE statuant contradictoirement : Reconnaît D______ coupable d’homicide par négligence (art. 117 CP). Le condamne à une peine pécuniaire de 45 jours-amende (art. 34 CP). Fixe le montant du jour-amende à 140 fr. Met le condamné au bénéfice du sursis et fixe le délai d'épreuve à deux ans (art. 42 CP). Ordonne la restitution du dossier médical original de E______ au Service juridique des HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE. Condamne D______ à payer à A______, B______ et C______, en mains de Me Guerric CANONICA, au titre de réparation de leur dommage matériel consistant en les honoraires de leur conseil, la somme de 32’520 fr., plus intérêts à 5% dès le 1er juillet 2011. Ordonne la communication du présent jugement au Service des contraventions, au Service du casier judiciaire et à l'Hôtel de police (art. 81 al. 4 let. f CPP). Condamne D______ aux frais de la procédure, qui s’élèvent à 9'234.- fr., y compris un émolument de jugement de 900 fr. Informe les parties que, dans l'hypothèse où elles forment un recours à l'encontre du présent jugement ou en demandent la motivation écrite dans les dix jours qui suivent la notification du dispositif (art. 82 al. 2 CPP), l’émolument de jugement fixé sera en principe triplé, conformément à l’art. 9 al. 2 du Règlement fixant le tarif des frais en matière pénale. La greffière : La présidente : Gretta HAASPER Alexandra BANNA P/7956/2007 - 32 - Vu l'annonce d'appel formée par le prévenu, laquelle entraîne la motivation écrite du jugement (art. 82 al. 2 let. b CPP), LE TRIBUNAL DE POLICE Fixe l'émolument complémentaire de jugement à CHF 1'800.-. Condamne D______ à payer à l'Etat de Genève l'émolument complémentaire fixé à CHF 1'800.-. La greffière : La présidente : Gretta HAASPER Alexandra BANNA Les parties peuvent annoncer un appel contre le présent jugement, oralement pour mention au procès-verbal, ou par écrit au Tribunal pénal, rue des Chaudronniers 9, Case postale 3715, CH-1211 Genève 3, dans le délai de 10 jours à compter de la communication du dispositif écrit du jugement (art. 398, 399 al. 1 et 384 let. a CPP). Toute partie qui a un intérêt juridiquement protégé à l'annulation ou à la modification d'une décision a qualité pour recourir contre celle-ci (art. 382 al. 1 CPP). La partie plaignante ne peut pas interjeter recours sur la question de la peine ou de la mesure prononcée (art. 382 al. 2 CPP). Selon l'art. 399 al. 3 et 4 CPP, la partie qui annonce un appel adresse une déclaration écrite à la Chambre pénale d'appel et de révision, Place du Bourg-de-Four 1, Case postale 3108, CH-1211 Genève 3, dans les 20 jours à compter de la notification du jugement motivé. Dans sa déclaration, elle indique: a. si elle entend attaquer le jugement dans son ensemble ou seulement certaines parties; b. les modifications du jugement de première instance qu’elle demande; c. ses réquisitions de preuves. Quiconque attaque seulement certaines parties du jugement est tenu d’indiquer dans la déclaration d’appel, de manière définitive, sur quelles parties porte l’appel, à savoir: a. la question de la culpabilité, le cas échéant en rapport avec chacun des actes; b. la quotité de la peine; c. les mesures qui ont été ordonnées; P/7956/2007 - 33 - d. les prétentions civiles ou certaines d’entre elles; e. les conséquences accessoires du jugement; f. les frais, les indemnités et la réparation du tort moral; g. les décisions judiciaires ultérieures. ETAT DE FRAIS Frais du Ministère public Fr. 7'823.- Convocations devant le Tribunal Fr. 310.- Frais postaux (convocation) Fr. 130.- Indemnités payées aux témoins/experts Fr. 21. Etat de frais Fr. 50.- Émolument de jugement Fr. 900.- ========== Total Fr. 9'234.- Emolument complémentaire Fr. 1'800.- ========== Total des frais Fr. 11'034.- P/7956/2007