# ZV.2019.14 — Insurer Obligated to Cover Hospital Costs Despite Alcohol Abuse Exclusion

**Geschäftsnummer:** ZV.2019.14
**Citation:** SVG BS ZV.2019.14
**Gericht / Behörde:** Sozialversicherungsgericht
**Entscheiddatum:** 2019-11-19
**Ausgang:** Gutgeheissen (Allowed)
**Kostenauflage:** keine Kosten erhoben
**Canonical Legislator URL:** https://docs.legislator.ch/de/sources/court-decision/ch-bs/BS_SVG_001_ZV-2019-14_2019-11-19/insurer-obligated-to-cover-hospital-costs-despite-alcohol-abuse-exclusion
**Official Source URL:** /cgi-bin/nph-omniscgi.exe?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi.exe&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=WEB&Schema=BS_FI_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=DE&nF30_KEY=69901&W10_KEY=4327592&nTrefferzeile=41&Template=search_result_document.html
**Entscheidsuche Mirror:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2019-14_2019-11-19.html

## Zusammenfassung (Sachverhalt & Erwägungen)

The claimant sued their supplementary health insurer to cover CHF 59,742.10 in private hospital costs stemming from three hospital stays, which the insurer denied based on policy exclusions related to alcohol abuse. The court found that while alcohol-related issues, specifically liver cirrhosis complications like ascites, were present and likely the main cause of the hospitalizations, the claimant also suffered from non-alcohol-related conditions, such as complications from a previous heart valve replacement requiring anticoagulation (Marcoumar use) and multifactorial anemia, which were also significant contributing factors to the need for care. Citing a prior ruling that contractual exclusions based on substance abuse do not apply if other medical conditions jointly necessitate hospitalization, the court ruled that since the insurer failed to prove the hospital stays were *exclusively* due to alcohol abuse, the exclusion did not apply, thus obligating the insurer to cover the costs plus interest and legal fees.

## Leitsatz / Regeste

Art. 31.1 AVB; Art. 19.3 ZVB; Art. 104 OR; Art. 114 lit. e ZPO — Art. 31.1 AVB: The claim was granted because the exclusion clause regarding alcohol abuse was deemed not to apply to the hospital stays, as they were not solely caused by alcohol abuse. Art. 19.3 ZVB: The claim was granted because the exclusion clause regarding alcohol abuse in the supplementary conditions was deemed not to apply to the hospital stays, as they were not solely caused by alcohol abuse. Art. 104 OR: Applied to determine the statutory default interest rate of 5% on the awarded sum.

## Rechtsfragen & angewandte Gesetzesbestimmungen

### 1. Art. 31.1 AVB

The claim was granted because the exclusion clause regarding alcohol abuse was deemed not to apply to the hospital stays, as they were not solely caused by alcohol abuse.

### 2. Art. 19.3 ZVB

The claim was granted because the exclusion clause regarding alcohol abuse in the supplementary conditions was deemed not to apply to the hospital stays, as they were not solely caused by alcohol abuse.

### 3. Art. 104 OR

Applied to determine the statutory default interest rate of 5% on the awarded sum.

### 4. Art. 114 lit. e ZPO

Applied to declare the court proceedings free of charge.

## Volltext des Entscheids

|  |  |
| --- | --- |
|  | Sozialversicherungsgericht  des Kantons Basel-Stadt |

**URTEIL**

vom 19.
November 2019

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), MLaw M.
Kreis, lic. iur. S. Bammatter-Glättli    

und
Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti

Parteien

A\_\_\_\_

vertreten durch B\_\_\_\_

                                                                                                                       Kläger

 

**C\_\_\_\_ Versicherungen AG**

[...]  

                                                                                                                   Beklagte

Gegenstand

**ZV.2019.14**

Klage vom 14. August 2019

Ein nicht nur alkoholbedingter
Spitalaufenthalt ist kein Ausschlussgrund (gemäss den anwendbaren ZVB)

Tatsachen

I.      

a)          
Der Kläger hat bei der Beklagten obligatorisch krankenversichert eine
Spitalzusatzversicherung abgeschlossen (vgl. Policen vom 7. Dezember 2017
und vom 1. Oktober 2016, Klagebeilagen [KB] 3 und 4). Vom
16. September 2017 bis zum 26. September 2017 befand sich der Kläger zur
Behandlung im D\_\_\_\_spital [...] (Bericht vom 13. Oktober 2017, KB 8).
Zwei weitere Hospitalisationen erfolgten vom 6. März 2018 bis zum
12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 im E\_\_\_\_spital
[...] (Berichte vom 15. März 2018 und vom 29. März 2018, KB 11
und KB 13). Da sich die Beklagte weigerte, die privaten Mehrleistungen für
den Spitalaufenthalt vom 16. September 2017 bis zum 26. September
2017 zu übernehmen, stellte das D\_\_\_\_spital [...] dem Kläger die entsprechenden
Mehrleistungen in Rechnung (Schreiben vom 13. Juli 2018, KB 7).

b)          
Die Beklagte erklärte dem Kläger mit Schreiben vom 29. April 2019,
dass sie nicht bereit sei, die fraglichen Kosten zu übernehmen, da die
Einweisung für die Behandlungen im September 2017 und im März 2018 jeweils
aufgrund von durch Alkoholmissbrauch bedingten Beschwerden erfolgt sei
(Klageantwortbeilage [AB] 4).

II.     

a)          
Mit Klage vom 14. August 2019 beim Sozialversicherungsgericht
Basel-Stadt werden folgende Rechtsbegehren gestellt:

1.   
Es sei die
Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Fr. 59‘742.10 zu bezahlen, zuzüglich
Zins zu 5 %

-      
auf
Fr. 28‘994.05 ab 13. Juli 2018 bis Klageeinreichung am
14. August 2019 ausmachend Fr. 1‘576.80,

-      
auf
Fr. 20‘734.55 ab 14. Juni 2018 bis Klageeinreichung am
14. August 2019 ausmachend Fr. 1‘210.00,

-      
auf
Fr. 10‘013.50 ab 14. Juni 2018 bis Klageeinreichung am
14. August 2019 ausmachend Fr. 584.35 und

-      
auf
Fr. 59‘742.10 seit Klageeinreichung am 14. August 2019

2.   
Unter
o/e-Kostenfolge zuzüglich Auslagen und Mehrwertsteuer zu Lasten der Beklagten.

b)          
Mit Klageantwort vom 30. August 2019 schliesst die Beklagte auf
Abweisung der Klage.

c)           
In einer Eingabe vom 19. September 2019 ersucht der Rechtsvertreter
des Klägers beim Gericht um Zustellung der von der Beklagten eingereichten
Beweismittel. Diese wurden ihm vom Gericht mit Schreiben vom 20. September
2019 zugestellt.

d)          
In seiner Replik vom 24. September 2019 hält der Kläger an seinen
in der Klage gestellten Rechtsbegehren fest.

III.   

Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer
Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 19. November 2019 die
Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

**1.**

**1.1.**Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtlich (BGE
138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46
E. 1a/aa). Demnach richtet sich das Verfahren bei Streitigkeiten
betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach der
Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272).
Dabei gelten die Bestimmungen des vereinfachten Verfahrens (Art. 243 Abs. 2
lit. f ZPO). Die Klage wird direkt bei Gericht anhängig gemacht und kein
vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).

**1.2.**Das Gericht tritt auf eine Klage ein, wenn die Prozessvoraussetzungen
erfüllt sind (Art. 59 Abs. 1 ZPO). Als solche nennt Art. 59
Abs. 2 ZPO, nebst der bereits behandelten sachlichen und örtlichen
Zuständigkeit des Gerichts (lit. b), insbesondere: ein schutzwürdiges Interesse
der klagenden Partei (lit. a), die Partei- und Prozessfähigkeit der
Parteien (lit. c), keine anderweitige Rechtshängigkeit der Sache
(lit. d), kein rechtskräftiger Entscheid in der Sache (lit. e) und
die Leistung eines Vorschusses sowie der Sicherheit für die Prozesskosten
(lit. f). Das Vorliegen der Prozessvoraussetzungen wird vom Gericht von
Amtes wegen geprüft (Art. 60 ZPO).

**1.3.**Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt beurteilt gemäss
§ 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in
Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) i.V.m. § 12 des
basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über die Einführung der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und § 82
Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft
vom 3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) als einzige kantonale Instanz
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl.
Art. 7 ZPO). Das angerufene Gericht ist somit in sachlicher Hinsicht
zuständig.

**1.4.**Gemäss Art. 37.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
für Pflegezusatzversicherungen nach VVG der Beklagten, Ausgabe 2007 (KB 5)
können Klagen gegen die Beklagte am schweizerischen Wohnort der versicherten
Person oder in Luzern erhoben werden. Der Kläger wohnt im Kanton Basel-Stadt,
womit die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts gegeben ist. Dies ist
zwischen den Parteien auch nicht umstritten.

**1.5.**Die übrigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt, womit
auf die Klage einzutreten ist.

**1.6.**Gemäss Art. 247 Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2
lit. f ZPO ist das Verfahren im vorliegenden Fall vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen, aus
eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder die Beweisanträge
der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen
Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt,
er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. z.B. BGE 141
III 569, 576 E. 2.3.2 = Praxis 2016 Nr. 99 sowie Urteile des
Bundesgerichts 4A\_387/2016 vom 26. August 2016 E. 4.2., 4A\_360/2015
vom 12. November 2015 E. 4.2. und 4A\_723/2012 vom 3. April 2013
E. 3.3 mit Hinweisen). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als
bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist.

**2.**
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**2.1.**Die Beklagte begründet die Ablehnung einer Kostenübernahme für die
Mehrkosten der privaten Behandlungen des Klägers für die Spitalaufenthalte vom 16. September
2017 bis zum 26. September 2017, vom 6. März 2018 bis zum
12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 mit
der Begründung, diese stationären Behandlungen seien alle auf einen
Alkoholmissbrauch zurückzuführen. Es liege damit ein Ausschlussgrund nach
Art. 31.1 AVB und Art. 17.2 (recte: Art. 19.3) der zusätzlichen
Versicherungsbedingungen (ZVB) für die Spitalversicherung [...] der Beklagten,
Ausgabe 2007 (KB 6), vor. In medizinischer Hinsicht stützt sich die
Beklagte insbesondere auf eine versicherungsmedizinisch-neurologische
Beurteilung von Dr. F\_\_\_\_, Fachärztin FMH Neurologie, Vertrauensärztin,
vom 3. Januar 2019 (KB 17).
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**2.2.**Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, die erwähnten
Spitalaufenthalte seien nicht ausschliesslich aufgrund von Folgen des
Alkoholmissbrauchs erfolgt. Dies gehe namentlich aus einer
versicherungsmedizinischen Stellungnahme von Dr. G\_\_\_\_, FMH Allgemeine
Innere Medizin, FA Vertrauensarzt SGV, vom 4. April 2019 (KB 18)
hervor. Die teilweise Ursächlichkeit eines Ausschlussgrundes nach Art. 31.1
AVB genüge nicht, um die Kostenübernahme abzulehnen. Die Beklagte habe ihm
daher die Kosten für die private Behandlung während der erwähnten
Spitalaufenthalte, in Höhe von insgesamt Fr. 59'742.10 zuzüglich 5 % Zins
zu erstatten.
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**2.3.**Streitig ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten einen Anspruch
auf Bezahlung von Spitalkosten für Mehrleistungen für die Behandlung als
Privatpatient in Höhe von Fr. 59‘742.10 zuzüglich 5 % Zins hat.
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**3.**
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**3.1.**Nach Art. 33 des Bundesgesetzes vom 2. April 1908
über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) haftet der Versicherer
für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen
Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag
einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung
ausschliesst. Dabei wird dem Versicherer grundsätzlich freie Hand gelassen,
Umfang und Voraussetzungen seiner Leistungspflicht vertraglich zu fixieren
(Urteil des Bundesgerichts 4A\_153/2015 vom 25. Juni 2015 E. 4.1.
sowie Botschaft vom 2. Februar 1904 zu dem Entwurfe eines Bundesgesetzes
über den Versicherungsvertrag, BBl 1904 I 241 ff., S. 288 f.,
und Stephan Fuhrer, in Basler Kommentar zum VVG, Basel 2000, Art. 3
N 1 bis 3).
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**3.2.**Wer gegenüber dem Versicherer
einen Anspruch erhebt, ist – im Sinne von Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210)
– für den Eintritt des Versicherungsfalls
behauptungs- und beweispflichtig (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1). Er
muss also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrages, den Eintritt
des Versicherungsfalls (insbesondere die Merkmale der grundsätzlich
versicherten Gefahr im Sinne von Art. 33 VVG) und den Umfang des Anspruchs
beweisen (BGE 141 III 241, 242 E. 3.1., BGE
130 III 321, 323 E. 3.1 sowie Urteile des Bundesgerichts
4A\_432/2015 vom 8. Februar 2016 E. 2.1. mit Hinweisen, und
4A\_153/2015 vom 25. Juni 2015 E. 4.1.). Da dieser Beweis regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst
der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung
(BGE 130 III 321, E. 3.2) und genügt seiner Beweislast, wenn er den
Eintritt des Versicherungsfalls überwiegend
wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 141 III 241, 242 E. 3.1. und BGE 130 III 321, 323 E. 3.1 und 325 E. 3.3).
Da die Versicherung nach Art. 33 VVG die Gefahr überhaupt erfasst, ist es
Sache des Versicherers darzutun, dass das Ereignis auf Grund vertraglicher
Vereinbarung aus der Versicherung ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts
4A\_153/2015 vom 25. Juni 2015 E. 4.1. mit Hinweisen).
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Der Versicherer hat ein – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf
Gegenbeweis. Gelingt es dem Versicherer im
Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des
Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des
Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321, 326 E. 3.4, Urteil
des Bundesgerichts 4A\_592/2015 vom 18. März 2016 E. 3.; vgl. dazu auch Estelle Keller
Leuthardt/Alain Villard, in:
Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund, Nachführungsband zum Kommentar zum
Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2012, Art. 39 ad N 23, 25 und 39).
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**3.3.**Zu welchen Leistungen sich die jeweilige Versicherung genau
verpflichtet hat, beurteilt sich nach den
zwischen den Parteien geltenden allgemeinen oder besonderen Versicherungsbedingungen
bzw. ergibt sich durch Auslegung des Versicherungsvertrags. Vorformulierte
Vertragsbestimmungen sind integraler Bestandteil des Versicherungsvertrags und
sind nach den gleichen Regeln wie die anderen Vertragsbestimmungen auszulegen
(BGE 142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 135 III 410, 412
E. 3.2 = Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III 675, 681 E. 3.3 mit
Hinweisen = Praxis 2008 Nr. 65, vgl. auch Bundesgerichtsurteil 4A\_67/2014
vom 4. März 2015 E. 4.2). Das bedeutet, es ist grundsätzlich zunächst
der wirkliche Wille der Parteien zu ermitteln. Ist das nicht möglich, so hat
das Gericht die Erklärungen und Verhaltensweisen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip
auszulegen. Es hat also zu untersuchen, wie eine Erklärung oder ein Verhalten
nach Treu und Glauben sowie unter Würdigung sämtlicher Umstände zu verstehen
ist (BGE 135 III 410, 413 E. 3.2 = Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III
675, 681 E. 3.3 mit Hinweisen = Praxis 2008 Nr. 65, BGE 115 III 264,
268 E. 5a mit Hinweisen, und Bundesgerichtsurteil 4A\_67/2014 vom
4. März 2015 E. 4.2).
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**4.**
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**4.1.**Gemäss Art. 31.1 AVB sind Krankheiten und Unfälle sowie deren
Komplikationen und Spätfolgen, die (unter anderem) in Zusammenhang mit Konsum
von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch
auftreten, von der Versicherung ausgeschlossen. Art. 19.3 ZVB besagt, dass
für Behandlung und Aufenthalt in Akutspitälern und psychiatrischen Kliniken
wegen Drogen-, Suchtmittel-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch sowie bei
chronischer Erkrankung keine Leistungen aus der Spitalversicherung [...]
ausbezahlt werden.
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**4.2.**Das Kantonsgericht Basel-Landschaft hat sich in seinem Urteil 731 15
105 vom 17. September 2015 (KB 15) mit der Bestimmung von
Art. 31.1 AVB und dem darin enthaltenen Ausschluss in Bezug auf den Konsum
von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und
Medikamentenmissbrauch auseinandergesetzt. Im damaligen Fall war zudem
Art. 17.2 der zusätzlichen Bestimmungen zur Spitalversicherung (ZVB) der
Beklagten, Ausgabe 2010 (Download unter: [...]; zuletzt eingesehen am
24. Dezember 2019), anwendbar. Diese Bestimmung ist vom Wortlaut her
identisch mit der Bestimmung nach Art. 19.3 ZVB Spitalversicherung [...],
Ausgabe 2007. Da sich die Beklagte in der Klageantwort auf Art. 19.3 ZVB
bzw. die Klagebeilage 6 bezieht, kann als unumstritten gelten, dass
vorliegend diese ZVB von 2007 anwendbar ist. Da der Wortlaut der beiden
Bestimmungen ohnehin identisch ist, besteht keine Notwendigkeit weiter auf die
Frage der anwendbaren ZVB einzugehen.
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Das Kantonsgericht Basel-Landschaft legte die erwähnten
Bestimmungen mit Blick auf Art. 33 VVG aus. Es kam zum Schluss, dass weder
die Police noch die AVB oder die ZVB eine eindeutige Begrenzung der Haftung für
den Fall vorsähen, in welchem ärztliche Behandlungen und Klinikaufenthalte
durch das Zusammenwirken von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln, Alkohol-
oder Medikamentenmissbrauch und Krankheit erforderlich sind. Mangels einer
solchen Ausschlussklausel könne sich die Versicherung (die auch im vorliegenden
Verfahren beklagte Partei) ihrer Leistungspflicht nicht entziehen, wenn ein
Ausschlussgrund Teilursache von medizinischen Leistungen bilde (Urteil 731 15
105 vom 17. September 2015 E. 4.1).

**4.3.**Das im vorliegenden Verfahren angerufene Gericht hat keine
Veranlassung, vom erwähnten Urteil des Kantonsgerichts abzuweichen. Dabei ist
insbesondere von Relevanz, dass die Beklagte die Richtigkeit der Auslegung von
AVB und ZVB durch das Kantonsgericht Basel-Landschaft nicht bestreitet. Sie
macht lediglich geltend, die Spitalaufenthalte seien vorliegend ausschliesslich
Folgen von Alkoholmissbrauch gewesen. Im durch das Kantonsgericht
Basel-Landschaft beurteilten Fall habe es sich jedoch um einerseits psychische
und andererseits durch Alkohol- und Drogenmissbrauch verursachte Beschwerden
gehandelt. Beide Leiden hätten für sich die stationäre Therapie nach sich
gezogen (vgl. Klageantwort, Ziff. 17 ff.). Dass vorliegend
Art. 19.3 ZVB Spitalversicherung [...], Ausgabe 2007, und nicht
Art. 17.2 ZVB Spitalversicherung, Ausgabe 2010, anwendbar ist, veranlasst
aufgrund des identischen Wortlauts der beiden Bestimmungen ebenfalls nicht zu
einer Abweichung vom erwähnten basellandschaftlichen Urteil.
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**4.4.**Zu prüfen bleibt somit, ob die Spitalaufenthalte vom
16. September 2017 bis zum 26. September 2017, vom 6. März 2018
bis zum 12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März
2018 allein auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen sind oder ob weitere Leiden
vorlagen, die ebenfalls einer stationären Behandlung bedurften.
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**5.**
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**5.1.**5.1.1   Im Austrittsbericht des D\_\_\_\_spitals [...] vom
13. Oktober 2017 (KB 8) über die Hospitalisation vom
16. September 2017 bis zum 26. September 2017 hielten die
behandelnden Ärzte folgende Diagnosen fest:
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1.  
Hepatische
Enzephalopathie Grad II mit im Verlauf hyperaktivem Delir, 17.09.2017

2.  
Leberzirrhose
CHILD C, MELD 26 Punkte 01.06.17

3.  
Entgleiste plasmatische
Gerinnung unter Marcoumar, 17.09.17

4.  
Umbilikale Hernie
mit St. n. mechanischem Dünndarmileus 28.05.17 und 21.06.17

5.  
Multifaktorielle
transfusionsbedürftige Anämie, exazerbiert seit dem 14.08.17

6.  
St. n. Mitral-
und Aortenklappenersatz (mechanische Klappen) bei Endokarditis lenta mit septischen
cerebralen Embolien durch Streptococcus gallolyticus 07/11

7.  
Nebendiagnosen

Dazu führten die behandelnden Ärzte insbesondere aus, Aszites
seien nicht eindeutig eruierbar gewesen. Die bekannte Umbilikalhernie habe sich
schmerzfrei und reponibel gezeigt. Aufgrund einer klinisch zunehmenden
hepatischen Enzephalopathie habe der Kläger auf die Intensivstation verlegt
werden müssen. Während des intensivmedizinischen Aufenthalts sei aufgrund einer
INR-Erhöhung auf 4.9 mehrfach Konakion gegeben worden. Es sei ein Bridging mit
Heparin (prophylaktisch) erfolgt und das Marcoumar aufgesättigt worden.

5.1.2   Infolge seines Spitalaufenthaltes vom 6. März 2018
bis zum 12. März 2018 nannten die behandelnden Ärzte des E\_\_\_\_spitals
folgende Diagnosen (Bericht vom 15. März 2018, KB 11):

Hauptdiagnosen:

1.  
Postpunktions-Blutung
nach Parazentese

2.  
Dekompensierte,
aethyl-toxische Leberzirrhose CHILD C, MELD 26 Pkt.

Nebendiagnosen:

3.  
Chronische
normochrome, normozytäre Anämie

4.  
Thrombozytopenie

5.  
Chronische
Niereninsuffizienz

6.  
Delir ohne Demenz
(02/2018)

7.  
Hypertensive und
valvuläre Kardiopathie

8.  
Dilatative
Arteriopathie

9.  
Rezidivierende
schwer reponible umbilikale Hernie bei Aszites

10.St. n. Treppensturz mit Commotio

11.Wundheilungsstörung linkes Bein bei St. n.
Faszienbiopsie am 07.01.2018

12.Commotio cerebri am 03.02.2018

13.St. n. embolischem Milzinfarkt

Die Ärzte des E\_\_\_\_spitals führten namentlich aus, die
Zuweisung sei notfallmässig, bei einem Verdacht auf eine postpunktionelle
Blutung erfolgt. Eine Hämoglobinkontrolle habe einen Wert von 39 g/l
gezeigt, woraufhin vier Erythozytenkonzentrate substituiert worden seien. Im
Weiteren seien 8 l Aszites komplikationslos abpunktiert worden.

5.1.3   Im Bericht vom 29. März 2018, bezogen auf den
Aufenthalt des Klägers vom 23. März 2019 bis zum 29. März 2019
hielten die Ärzte des E\_\_\_\_spitals (KB 13) die folgenden Hauptdiagnosen
fest:

1.  
Dekompensierte,
aethyl-toxische Leberzirrhose CHILD C, MELD 26 Pkt.

2.  
Chronische
normochrome, normozytäre Anämie

Nebendiagnosen stellten sie im Wesentlichen dieselben wie im
Bericht vom 15. März 2018 (KB 11). Neu diagnostizierten sie eine
rezidivierende Epistaxis bei INR-Entgleisung als weitere Nebendiagnose. Die
Ärzte hielten fest, der Kläger sei wegen Bauchschmerzen eingeliefert worden,
welche nach ausführlichem Essen und Trinken von zwei Flaschen Bier aufgetreten
seien. Auf der Notfallstation habe man ihm bei entgleisten INR Konakion gegeben
und ihn anschliessend zur stationären Aszitespunktion aufgenommen. Im Verlauf
seien zwei Erythozytenkonzentrate transfundiert worden und das Hämoglobin sei
auf 78 g/l gestiegen. Im Weiteren habe eine zweimalige Aszitespunktion
stattgefunden.

**5.2.**5.2.1   Dr. G\_\_\_\_ kam in seiner gutachterlichen Stellungnahme
vom 29. November 2018 (KB 16) zu Handen des Rechtsvertreters des
Klägers zum Schluss, der Kläger weise nebst Alkohol-assoziierten Leiden
zusätzlich relevante Leiden auf, welche die Hospitalisationen mitverursacht hätten.
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Dr. G\_\_\_\_ teilte die Leiden des Klägers in
alkohol-assoziierte Leiden und nicht alkohol-bedingte Leiden auf. Als
alkohol-assoziierte Leiden nannte er die Leberzirrhose, das heisse "eine
Leberschädigung durch Alkohol mit dazugehörigen Komplikationen wie Wasserbauch
(Aszites)", einen leberbedingten Hirnschaden (hepatische Enzephalopathie)
sowie Blutarmut und Blutungen. Als nicht alkohol-bedingte Leiden nannte er die
Herzklappenerkrankung, welche zu einem Mitral- und Aortenklappenersatz 2011
geführt habe, sodass der Kläger auf eine orale Antikoagulation (Blutverdünnung)
angewiesen sei. Zusätzlich bestünden ein Status nach Herzklappen-bedingten
Hirnembolien sowie eine Umbilikalhernie (Nabelbruch), welche zu Dünndarmileus
(Darmverschluss) führe (KB 16, S. 2 f.).

5.2.2   Zum Spitalaufenthalt des Klägers vom 16. September
2017 bis zum 26. September 2017 führte Dr. G\_\_\_\_ aus, Hauptursache
für die Hospitalisation sei eine leberbedingte, durch den Alkoholschaden
bedingte Enzephalopathie gewesen. Die Verschlechterung der Leberfunktion mit
Einfluss auf das Gehirn mit Verlangsamung, Wortfindungsstörung,
Allgemeinzustandsverschlechterung und Abgeschlagenheit sei jedoch nicht nur
alkohol-assoziiert. Der Kläger habe aufgrund von Bauchschmerzen vermehrt
Morphin eingenommen, was zu einer Verstopfung mit vermindertem Stuhlgang
geführt habe. Dies wiederum habe zur leberbedingten Enzephalopathie geführt.
Der Grund für die abdominellen Schmerzen seien einerseits der Aszites und
andererseits die Umbilikalhernie. Aufgrund der verschlechterten Darmmotilität
aufgrund des Aszites (Alkoholfolge) sowie aufgrund der Umbilikalhernie
(alkoholfremd) habe der Kläger Morphin eingenommen, was die Darmmotilität
erheblich beeinträchtige. Verstopfung sei eine bekannte Komplikation unter
Morphin. Durch diese komme es zu einer Ammoniakerhöhung mit Verschlechterung
der Hirnfunktionen im Sinne einer hepatischen Enzephalopathie. Es sei also
nicht nur eine alkohol-bedingte Komplikation, welche zur Hospitalisation vom
16. September 2017 bis zum 26. September 2017 geführt habe, sondern
auch nicht alkohol-assoziierte Ursachen. Unter der Darmproblematik sei es zu
einer Entgleisung der Blutverdünnung gekommen, welche – bei hoher Gefahr einer
Blutungskomplikation – ebenfalls habe behandelt werden müssen. Auch das
Prozedere bei Spitalausstritt zeige, dass auch nicht alkohol-assoziierte
Problematiken für die Hospitalisation mitursächlich gewesen seien. So sei der
Kläger angewiesen worden, auf eine ausreichende Stuhlfrequenz zu achten, habe
eine Anleitung zur Selbstreposition der Nabelhernie erhalten und es bedürfe
auch engmaschiger Kontrollen der oralen Antikoagulation bei mechanischen
Herzklappen.

5.2.3   Ursache für den Spitalaufenthalt vom 6. März 2018
bis zum 12. März 2018 sei – so Dr. G\_\_\_\_ – eine Blutung gewesen,
welche im Rahmen der Aszitespunktion (Punktion bei Wasserbauch) entstanden sei.
Es sei zwar korrekt, dass Aszites als Komplikation einer dekompensierten
Leberzirrhose klassifiziert werde, jedoch müsse beachtet werden, dass bei
blutverdünnten Patienten ein deutlich höheres Blutungsrisiko bestehe. Die
Blutverdünnung sei jedoch nicht durch eine alkohol-assoziierte Erkrankung,
sondern durch die Herzklappenerkrankung, welche zu einem Herzklappenersatz
geführt habe, bedingt. Aufgrund des Herzklappenersatzes bedürfe der Kläger
dauerhafter Blutverdünnung. Durch die Blutung sei es zu einer massiven
Blutarmut mit einem Abfall des Hämoglobins auf 38 g/l gekommen. Die
schwere Blutarmut sei jedoch nicht nur alkohol-bedingt, sondern
multifaktoriell. Dabei sei zu bemerken, dass anlässlich der von der Beklagten
überprüften Hospitalisation des Klägers im D\_\_\_\_spital [...] vom
18. August 2017 bis zum 2. September 2017, die Blutarmut
vertrauensärztlich als multifaktioriell, d.h. nicht nur alkohol-bedingt,
klassifiziert worden sei (vgl. dazu die Stellungnahme von med. pract. H\_\_\_\_,
Vertrauensarzt SGV, des Vertrauensärztlichen Dienstes der Beklagten, vom
31. August 2017, KB 19). Auch die Hospitalisation vom 6. März
2018 bis zum 12. März 2018 sei demzufolge erheblich auch durch nicht
alkohol-bedingte Leiden mitverursacht worden.

5.2.4   Zum Spitalaufenthalt vom 23. März 2018 bis zum
29. März 2018 führte Dr. G\_\_\_\_ schliesslich aus, die Hauptursache für
die Hospitalisation seien Bauchschmerzen gewesen. Auch diese seien als multifaktoriell
zu klassifizieren. Es seien zwar neue Aszites nachgewiesen worden, welche der
Punktionen unter stationären Bedingungen bedurft hätten. Es müsse jedoch
ebenfalls beachtet werden, dass die Bauchschmerzen nicht nur aszites-bedingt
gewesen seien, sondern auch durch die Bauchwandhernie. Zudem habe aufgrund
einer deutlichen Abnahme der roten Blutkörperchen erneut Blut transfundiert
werden müssen. Die Blutarmut sei – wie vom Vertrauensarzt der Beklagten
bestätigt – multifaktoriell bedingt (siehe E. 5.2.3).

**5.3.**Im Auftrag der Beklagten erstellte Dr. F\_\_\_\_ am 3. Januar
2019 eine versicherungsmedizinisch-neurologische Beurteilung (KB 17). Sie
kam zum Schluss, alle drei fraglichen Hospitalisationen seien ausschliesslich
auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen.
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Dr. F\_\_\_\_ beschrieb die medizinische Situation wie folgt:
Der Kläger habe im Jahr 2011 eine relevante Entzündung der Herzklappen, die
derart geschädigt worden seien, dass sie durch Prothesen hätten ersetzt werden
müssen, erlitten. Diese Erkrankung sei unabhängig von der Alkoholerkrankung zu
betrachten. Die Alkoholkrankheit habe jedoch bereits zum damaligen Zeitpunkt
durch Folgeschäden eine Rolle gespielt. Bereits 2011 hätten Aszites als
Komplikation einer Leberzirrhose, deren alkoholtoxische Genese 2017 durch eine
Leberbiopsie belegt worden seien, drainiert werden müssen. Mit dem Ergebnis der
diagnostischen Leberbiopsie sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die zur
Diskussion stehenden stationären Behandlungen im Zusammenhang mit dem
Alkoholmissbrauch und dessen Komplikationen und Spätfolgen stünden.

Hinsichtlich der stationären Behandlung vom 16. September 2017 bis zum
26. September 2017 führte Dr. F\_\_\_\_ aus, die Indikation des
stationären Aufenthaltes sei eine alkohol-toxische hepatische Enzephalopathie,
die im Zusammenhang mit der Einnahme von Morphium bei Bauchschmerzen durch
Aszites eingetreten sei. Das Morphium habe die Darmfunktionen reduziert und
damit habe sich die verminderte Entgiftungsfunktion der Leber potenziert, was
zu einer relevanten, stationär-behandlungsbedürftigen Hirnfunktionsstörung
geführt habe. Die Indikation des stationären Aufenthaltes vom 6. März 2018
bis zum 12. März 2018 sei eine Blutung nach Drainage respektive Punktion
der Aszites gewesen. Die Gerinnungsstörung sei bei fortgeschrittener
Leberzirrhose durch die verminderte Produktion von Blutgerinnungsfaktoren in
der Leber erklärt. Auch bei der stationären Behandlung vom 23. März 2018
bis zum 29. März 2018 sei eine Dekompensation der alkohol-toxischen
Leberzirrhose die Indikation gewesen. Der Kläger habe einen ambulanten Termin
zur Aszites-Drainage nicht wahrgenommen und zudem Alkohol konsumiert, was die
stationär-behandlungsbedürftige Zunahme der Aszites bedingt habe. Im
Austrittsbericht sei dokumentiert, dass der Kläger zur stationären
Aszites-Punktion aufgenommen worden sei. Die Entgleisung der Blutgerinnung sei
wiederum durch die Leberfunktionsstörungen zu erklären.
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Was die Umbilikalhernie betrifft, erklärte Dr. F\_\_\_\_, dass
ein solcher Nabelbruch im vorliegenden Fall bei jahrelanger Aszites mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit druckbedingte Folge desselben sei. Demzufolge
seien die Bauchschmerzen allein durch die Alkohol-Folgeerkrankungen erklärt.
Eine andere Diagnose sei von den Behandlern auch nicht gestellt worden. Zur
erwähnten Blutarmut stellte Dr. F\_\_\_\_ fest, die orale Antikoagulation,
also die medikamentöse Beeinflussung der Blutgerinnung, sei eine gängige
Behandlung/Prophylaxe zur Vermeidung von Embolien oder Thrombosen und sei im
vorliegenden Fall aufgrund der Herzklappen-Prophylaxe notwendig. Die ärztliche
Sorgfaltspflicht gebiete es, die Indikation der oralen Antikoagulation unter
Beachtung der Gerinnungsparameter kontinuierlich zu überprüfen. Der Umgang mit
oral-antikoagulierten Patienten sei Routine. Die behandelnden Ärzte würden kaum
Blutung durch die orale Antikoagulation tolerieren. Blutungen und eine damit
bedingte Anämie seien überwiegend durch die nicht-medikamentöse
Gerinnungsstörung, das heisse, durch die Folgen des Alkoholmissbrauchs bedingt.
Gerinnungsstörungen, die durch eine Leberzirrhose verursacht seien, seien
komplex mit reduzierter Synthese von pro- und antikoagulatorischen Proteinen
und unter anderem auch vermehrtem Verbrauch plasmatischer Gerinnungsfaktoren
und Thromobzyten. Diese Komplexität der Gerinnungsstörung sei gegenüber der
medikamentösen Antikoagulation durch medizinische Interventionen nur schwer
beeinflussbar (KB 17, S. 7 f.).

**5.4.**5.4.1   Auf den Bericht von Dr. F\_\_\_\_ hin, bat der
Rechtsvertreter Dr. G\_\_\_\_ um eine erneute versicherungsmedizinische Stellungnahme.
Eine solche verfasste er am 4. April 2019 (KB 18). Darin erklärte er,
die Beurteilung von Dr. F\_\_\_\_ sei nicht korrekt. Insbesondere habe sie
teilursächliche Gründe für die Hospitalisationen nicht berücksichtigt und die
Beurteilung weise erhebliche Mängel und Widersprüche auf. Zum einen wies
Dr. G\_\_\_\_ darauf hin, dass der Vertrauensarzt der Beklagten, med. pract. H\_\_\_\_
– in Bezug auf eine Hospitalisation vom 18. August 2017 bis zum
2. September 2017 – festgehalten habe, die Anämie sei multifaktoriell,
Alkohol sei also nur ein Faktor und nicht allein für die Anämie verantwortlich
(vgl. Bericht von med. pract. H\_\_\_\_ vom 31. August 2017, KB 19).
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5.4.2   Spezifisch in Bezug auf den stationären Aufenthalt des Klägers
vom 16. September bis zum 26. September 2017 betonte Dr. G\_\_\_\_,
dass die vermehrte Morphin-Einnahme "nur möglich der Leberfunktionsstörung
geschuldet" sei. Was die entgleiste plasmatische Gerinnung unter Marcoumar
betreffe, sei zu beachten, dass marcoumar nicht alkohol-bedingt eingesetzt werde,
sondern durch das Herzklappenleiden mit Status nach Mitral- und
Aortenklappenersatz bedingt sei. Dieser stehe nicht in einem kausalen
Zusammenhang mit Alkohol und Alkoholkomplikationen. Während der genannten
Hospitalisation sei zudem eine transfusionsbedürftige Anämie festgestellt
worden, welche der Vertrauensarzt der Beklagten – wie erwähnt – nicht als reine
Alkoholfolge klassifiziert habe (KB 18, S. 3 f.).

5.4.3   Hinsichtlich des Spitalaufenthalts vom 6. März
2018 bis 12. März 2018 führte Dr. G\_\_\_\_ insbesondere aus, dass die
Indikation für die Hospitalisation ein Verdacht auf eine postpunktionelle
Blutung nach Aszitespunktion gewesen sei. Es sei zwar – wie von Dr. F\_\_\_\_
erklärt – korrekt, dass die postpunktionelle Blutung eine Komplikation der
Aszitesbehandlung sei. Vorliegend habe jedoch im CT keine aktive Blutung durch
Punktion nachgewiesen werden können, sondern lediglich eine ausgeprägte Zunahme
der Blutarmut. Diese Blutarmut sei multifaktoriell und nicht nur
alkoholbedingt. Im Austrittsbericht des E\_\_\_\_spitals sei als Hauptdiagnose an
erster Stelle die Postpunktionsblutung aufgeführt, mit Zusatz "unter
OAK" (unter oraler Antikoagulation) bei Diagnose 8, also bei dilatativer
Arteriopathie und zusätzlich hypertensiver und valvulärer Kardiopathie. Dies
seien jedoch alkoholfremde Leiden. Die orale Antikoagulation sei nicht bedingt
durch das Leberleiden, sondern bedingt durch ein Herzleiden (KB 18,
S. 4 f.).

5.4.4   In Bezug auf die Hospitalisation vom 23. März 2018
bis zum 29. März 2018 weist Dr. G\_\_\_\_ darauf hin, dass es zwar
korrekt sei, dass Leberfunktionsstörungen zu Blutgerinnungsstörungen führen. Dr. F\_\_\_\_
verkenne jedoch die nicht alkoholischen Gründe, wie die Blutverdünnung, welche
– wie bereits dargelegt – durch ein Herzklappenleiden bedingt sei (KB 18,
S. 5).

5.4.5.  Schliesslich erklärte Dr. G\_\_\_\_, es sei
unbestritten, dass die hier in Frage stehenden Hospitalisationen des Klägers
überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang mit dem alkoholbedingten
Leberleiden stünden. Zusätzlich hätten jedoch relevante Erkrankungen bestanden,
welche für die stationären Aufenthalte mitursächlich gewesen seien (KB 19,
S. 5 f.).

**5.5.**5.5.1   Im Rahmen einer Gesamtwürdigung der verschiedenen Berichte
und insbesondere der Stellungnahmen von Dr. G\_\_\_\_ und Dr. F\_\_\_\_,
vermögen die Stellungnahmen von Dr. G\_\_\_\_ zu überzeugen.
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5.5.2   Was zunächst die erste der zu diskutierenden
Hospitalisationen vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017
betrifft, sind namentlich die Ausführungen von Dr. G\_\_\_\_ betreffend der Entgleisung
der Blutverdünnung nachvollziehbar. Aus dem Austrittsbericht des D\_\_\_\_spitals [...]
vom 13. Oktober 2017 (KB 8) geht hervor, dass die
transfusionsbedürftige Anämie als multifaktoriell beurteilt wurde (vgl.
E. 5.1.1). In einem Unterpunkt dieser Diagnose wurde Folgendes
festgehalten: "am ehesten kombiniert Epistaxis, gastrointestinaler
Blutverlust, Eisenmangel, mechanische Hämolyse bei St. n. mechanischem
Klappenersatz, Hyperspleniesyndrom, DD Zieve-Syndrom" (KB 8,
S. 2). Eine multifaktorielle Ursache der Anämie wurde überdies auch von
med. pract. H\_\_\_\_, dem Vertrauensarzt der Beklagten bezogen auf einen
Spitalaufenthalt im August 2017 nicht in Frage gestellt (Bericht vom
31. August 2017, KB 19). Die Ausführungen von Dr. G\_\_\_\_, dass
diese Blutarmut weiterhin multifaktorieller Natur war, sind daher einleuchtend.
Auch seine Erläuterungen zur Entgleisung der plasmatischen Gerinnung unter
Marcoumar (vgl. Diagnose 3 im genannten Bericht des D\_\_\_\_spitals [...] vom
13. Oktober 2017; E. 5.1.1) sind nachvollziehbar. Dabei ist
insbesondere der diagnostizierte St. n. Mitral- und Aortenklappenersatz
bei Endokarditis lenta mit septischen cerebralen Embolien durch Streptococcus
gallolytiscus im Juli 2011 massgebend. Aufgrund dieser Diagnose erhält der
Kläger nämlich gemäss den Akten Marcoumar zur oralen Antikoagulation (vgl.
Diagnose 5 im erwähnten Bericht; E. 5.1.1). Dies wurde auch von Dr. F\_\_\_\_
bestätigt. Zudem wies sie ebenfalls darauf hin, dass die diagnostizierte
Endokarditis lenta eine subakute Entzündung der innersten Schicht der Herzwand
und der Herzklappen bedeute. Die Entzündung sei beim Kläger im Jahr 2011 durch
Bakterien hervorgerufen worden. Damals seien keine Hinweise für eine
herzbedingte Leberfunktionsstörung respektive Ursache eines Aszites beschrieben
worden (versicherungsmedizinsch-neurologische Beurteilung vom 3. Januar
2019, KB 17, S. 4 f.).

Im Rahmen des stationären Aufenthaltes im D\_\_\_\_spital [...] wurden
nicht nur die alkoholbedingte hepatische Enzephalopathie (vgl. dazu E. 5.1.1)
behandelt, sondern es fand auch eine Behandlung der INR-Erhöhung statt, welche
im Zusammenhang mit dem Blutverdünnungsbedarf infolge des Herzklappenersatzes
steht. Dabei sprachen die behandelnden Ärzte von einer hohen Gefahr eines
Blutungsrisikos (KB 8, S. 3).

Angesichts dieser Umstände ist mit Dr. G\_\_\_\_ davon
auszugehen, dass der Spitalaufenthalt vom 16. September 2017 bis zum
26. September 2017 nicht allein aufgrund einer Alkoholerkrankung bzw.
Folgen derselben erfolgte. Es gab zumindest weitere medizinische Gründe (insbesondere
die Behandlung der INR-Erhöhung), welche im Rahmen des Spitalaufenthaltes zu
behandeln waren. Ein Ausschlussgrund im Sinne von Art. 31.1 AVB und
Art. 19.3 ZVB (vgl. E. 4.) liegt somit – in Bezug auf diesen
Spitalaufenthalt – nicht vor.

5.5.3   In Bezug auf den Spitalaufenthalt vom 6. März 2018
bis zum 12. März 2018 fällt auf, dass der Kläger wegen eines Verdachts auf
eine postpunktionelle Blutung ins E\_\_\_\_spital eingeliefert wurde (Bericht vom
15. März 2018, KB 11, S. 2). Wie Dr. G\_\_\_\_ allerdings
einleuchtend darlegte (vgl. E. 5.4.3), blieb es bei diesem
Blutungsverdacht. So geht aus den Diagnosen nämlich hervor, dass das Angio-CT
keine aktive Blutung gezeigt habe, die Aszites seien jedoch blutvermengt
gewesen (KB 11, S. 1). Angesichts der übrigen Akten ist ebenso
nachvollziehbar, dass die vier Erythozytenkonzentrate, welche während der
Hospitalisation substituiert wurden (vgl. KB 11, S. 2), aufgrund
der immer wieder – und auch bei diesem Spitalaufenthalt (vgl. KB 11, S. 1)
– diagnostizierten, multifaktoriellen Anämie bzw. Blutarmut notwendig wurden
und nicht aufgrund einer Blutung zufolge einer rein alkoholbedingten
Aszitespunktion. Auch wenn somit während desselben stationären Aufenthalts
zudem eine Punktion von 8 l Aszites stattfand (vgl. KB 11,
S. 2), so kann dieser Spitalaufenthalt dennoch nicht allein als Folge
einer Alkoholerkrankung verstanden werden. Auch in diesem Fall gab es noch
weitere, nicht alkoholbedingte Gründen für die Hospitalisation, weshalb auch
hier kein Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und Art. 19.3 ZVB
greift.

5.5.4   Hinsichtlich des Spitalaufenthaltes 23. März 2018
bis zum 29. März 2018 ist festzuhalten, dass es wohl zu einer zweimaligen
Aszitespunktion kam – was unbestrittenermassen alkoholbedingt war. Zugleich
aber wurde dem Kläger noch auf der Notfallstation Konakion gegeben, da sein INR
erneut entgleist war (Bericht des D\_\_\_\_spitals vom 29. März 2018,
KB 13, S. 2). Zudem wurde eine chronische normochrome, normozytäre
Anämie "mit rezidivierenden EC-Transfusionen" als eine von zwei
Hauptdiagnosen gestellt (KB 13, S. 1). Im Verlauf wurden ihm
dementsprechend zwei Erythozytenkonzentrate transfundiert (KB 13,
S. 2). Hier gilt im Wesentlichen dasselbe wie bezüglich des stationären
Aufenthaltes im September 2017. Die Ausführungen von Dr. G\_\_\_\_, dass die
Blutarmut multifaktoriell sei und die INR-Entgleisung im Zusammenhang mit der
Antikoagulation aufgrund der alkoholfremden Herzklappenproblematik steht, sind
durchwegs nachvollziehbar. Somit kann auch bei diesem Spitalaufenthalt kein
Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und Art. 19.3 ZVB aufgrund von
Alkoholfolgen geltend gemacht werden.

**5.6.**Im Lichte dieser Ausführungen wird deutlich, dass mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass alle drei fraglichen Spitalaufenthalte
des Klägers nicht allein auf einen Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und
Art. 19.3 ZVB zurückzuführen waren. Die Beklagte hat folglich die Kostenübernahme
für die private Hospitalisation des Klägers vom 16. September 2017 bis zum
26. September 2017, vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 und
vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 zu Unrecht abgelehnt. Der Kläger
hat einen Anspruch auf eine entsprechende Kostenübernahme.
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**5.7.**Dies bedeutet, dass die Klägerin für die Hospitalisation vom 6. März
2018 bis zum 12. März 2018 einen Betrag von Fr. 28'994.05 (vgl.
Rechnung des D\_\_\_\_spitals vom 13. Juli 2018, KB 10), für die
Hospitalisation vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 einen Betrag
von Fr. 20'734.55 (vgl. Rechnung des E\_\_\_\_spitals vom 14. Juni 2018,
KB 12) und für den Spitalaufenthalt vom 23. März 2018 bis zum
29. März 2018 einen Betrag von Fr. 10'013.50 (vgl. Rechnung des E\_\_\_\_spitals
vom 14. Juni 2018, KB 14) bezahlen muss.
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**6.**
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**6.1.**Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den
Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, soweit
das VVG keine Vorschriften enthält. Für den Zins ist daher Art. 104 des Bundesgesetzes
vom 30. März 1911 betreffend die
Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht;
OR; SR 220) anwendbar. Gemäss diesem Artikel hat
der sich in Verzug befindende Schuldner dem Gläubiger 5 % Verzugszins pro
Jahr zu bezahlen. Für den Schuldnerverzug ist im Regelfall eine Mahnung des
Gläubigers Voraussetzung (Art. 102 Abs. 1 OR). Lehnt der Versicherer
jedoch seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der
versicherten Person auf diesen Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der
Verzug tritt ein (vgl. Art. 108 Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs
des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten hervorgeht, dass sich eine Mahnung
als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Jürg
Nef, in Basler Kommentar zum VVG, Basel 2000, Art. 41 N 20 und
Pascal Grolimund / Alain Villard,
in Basler Kommentar zum VVG ‑ Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41
ad N 20).
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**6.2.**Den AVB und den ZVB sind keine Bestimmungen über den Zins bei
Leistungen der Beklagten zu entnehmen. Somit finden vorliegend die erwähnten
Bestimmungen des OR Anwendung und die ausstehenden Forderungen sind mit einem
Zins von 5 % pro Jahr zu verzinsen.
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**6.3.**Der Kläger beantragt die Verzinsung jeder einzelnen Forderung ab dem
jeweiligen Rechnungsdatum. Im Zeitpunkt, in welchem die Spitäler ihre
Leistungen dem Kläger in Rechnung stellten, hatte die Beklagte bereits deutlich
gemacht, dass sie die entsprechenden Kosten nicht übernehmen will. Da das
Gericht zum Schluss kommt, dass sie die Kostenübernahme zu Unrecht abgelehnt
hat, und der Zeitpunkt nicht ersichtlich ist, in welchem die Beklagte den
beiden Spitälern mitgeteilt hat, dass sie die Kosten nicht übernehmen werde,
rechtfertigt es sich, auf das jeweilige Rechnungsdatum abzustellen. Denn zum
Zeitpunkt der Rechnungstellung war spätestens klar, dass eine Ablehnung der
Kostenübernahme erfolgt war.
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**6.4.**Dies bedeutet, dass die Beklagte dem Kläger für die Hospitalisation
vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 auf den Betrag von
Fr. 28'994.05 5 % Zins ab dem 13. Juli 2018 (vgl. Rechnung vom
13. Juli 2018, KB 10) zu bezahlen hat. Für Hospitalisation vom 6. März
2018 bis zum 12. März 2018 und den Spitalaufenthalt vom 23. März 2018
bis zum 29. März 2018 hat sie ihm auf den Betrag von Fr. 30'748.05 (Fr. 20'734.55
für die erste und Fr. 10'013.50 für die zweite Hospitalisation 5 %
Zins ab dem 14. Juni 2018 zu bezahlen (Rechnungen vom 14. Juni 2019, KB 12
und 14).
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**7.**
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**7.1.**Somit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu
verpflichten, dem Kläger die Spitalkosten für die Mehrleistungen aufgrund
seiner privaten Hospitalisation in Höhe von insgesamt Fr. 59'742.10,
zuzüglich Zins zu 5 %
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-      auf
den Teilbetrag von Fr. 28'994.05 ab dem 13. Juli 2018

-      auf
den Teilbetrag von Fr. 30'748.05 ab dem 14. Juni 2018

zu bezahlen.

**7.2.**Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
---------------------------------------------------------------

**7.3.**Der obsiegende Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf
Ersatz der Parteikosten. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung
der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in
durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer
Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen)
zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren
kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden
Fall reichte der klägerische Anwalt eine kurze Klageschrift und eine ebenso
kurze Replik ein. Dafür reiste er eigens für die Hauptverhandlung nach Basel.
Von der Komplexität her ist der Fall etwas aufwändiger als ein durchschnittlicher
Fall, insbesondere was die medizinische Fragestellung betrifft. Aufgrund dessen
erscheint eine erhöhte Parteientschädigung von Fr. 5'000.00 (inklusive
Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 7.7 % (Fr. 385.00) als
angemessen. Dieser Betrag ist überdies auch in einem ähnlichen Rahmen wie dies
bei einer Festsetzung der Parteientschädigung nach § 4 Abs. 1
lit. b der Honorarordnung vom 29. Dezember 2010 für die Anwältinnen
und Anwälte des Kantons Basel-Stadt (HO; SG 291.400) der Fall wäre. Gemäss
dessen Ziff. 8 beträgt das Grundhonorar bei einem – wie dem vorliegenden –
Streitwert zwischen Fr. 50'000.00 und Fr. 100'000.00 zwischen
Fr. 5'200.00 und Fr. 9'100.00. Dieser Teil der Streitwertskala ist
betitelt mit "ordentliches Verfahren". Es handelt sich jedoch vorliegend
um ein vereinfachtes Verfahren (vgl. E. 1.1.).
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**Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht**:

://:        Somit ist die Klage gutzuheissen und die
Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger die Spitalkosten für die
Mehrleistungen aufgrund seiner privaten Hospitalisation in Höhe von insgesamt
Fr. 59'742.10, zuzüglich Zins zu 5 %

-      auf
den Teilbetrag von Fr. 28'994.05 ab dem 13. Juli 2018, und

-       auf
den Teilbetrag von Fr. 30'748.05 ab dem 14. Juni 2018

            zu bezahlen.

            Das Verfahren ist kostenlos.

            Die Beklagte bezahlt dem Kläger eine
Parteientschädigung von CHF 5‘000.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer
von CHF 385.00.

**Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT**

Der Präsident                                                            Die
Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi                                                              MLaw
L. Marti

**Rechtsmittelbelehrung**

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden.

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

–          Kläger  
–          Beklagte

Versandt am: